舟医保中心〔2019〕7号
舟山市医疗保险服务中心
关于印发《舟山市医疗保险业务经办
内部控制实施细则（试行）》的通知
各县（区）医保经办机构、各有关单位：
为进一步规范医保经办程序，强化医保业务管理，提高内控执行力，根据《中华人民共和国社会保险法》等精神，结合省局医疗保险经办项目标准，经局长办公会议研究同意，现印发《舟山市医疗保险业务经办内部控制实施细则》，请认真贯彻执行。
舟山市医疗保险服务中心
2019年11月21日
舟山市医疗保险业务经办内部控制实施细则（试行）
目 录
医疗保险参保登记申报管理 ……………… 3
医疗、生育保险待遇审核支付管理 ……………… 13
基金财务工作管理制度 ……………… 26
信息系统管理办法 ……………… 30
医疗保险参保登记申报管理
一、社会保险单位参保登记
（一）基本医疗保险单位参保登记
企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、有雇工的个体工商户等用人单位成立后应办理基本医疗保险登记。
经办人员审核单位提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节。
经办人员受理后将单位参保信息录入到医保信息系统，由审核人员在系统中审核。
风险防控措施：
注意信息录入准确性，审核单位法人登记证或统一社会信用代码证书、医疗保险缴费登记表；“单位参保时间”不得早于“单位成立时间”，经办人员交叉复核。
（二）基本医疗保险单位参保信息变更登记
1．变更登记。参保单位发生单位名称、住所或地址、法人代表、单位类型、组织机构统一代码、税号、法人代表联系电话、缴费单位专管员、缴费单位专管员联系电话等信息变更的，应办理社会保险变更登记。
经办人员审核单位提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节。
经办人员受理后将参保单位信息作变更，登记到医保信息系统，由审核人员在系统中审核。
2．注销登记。单位依法终止社会保险缴费义务的，应办理医疗保险注销登记。单位办理注销登记时，须先行办理所有职工的停保手续，结清各项保险费（含滞纳金）。
经办人员审核单位提供的资料是否真实有效，是否齐全；经审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；
经办人员受理后将参保单位注销，由审核人员在系统中审核。
风险防控措施：
经办人员交叉复核欠费情况、参保缴费情况。根据地税部门联网系统重点核查确认参保人员信息、欠费信息。
（三）基本医疗保险职工参保登记
用人单位职工发生变化时，由用人单位办理职工参（续）保、停保登记申报手续。
经办人员审核单位提供的资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节。
经办人员受理后将参保单位职工作参保登记，由审核人员在系统中审核。
风险防控措施：
1．个人在该单位的参保时间不得早于“单位成立时间”。
2．机关事业单位根据其单位性质，选择参加险种。享受公务员医疗补助的单位，需确认经费来源渠道，根据核准享受公务员补助单位的批复，选择“财政或无补助”，按规定确定个人医疗缴费基数。
（四）基本医疗保险职工参保信息变更登记
参保职工因居民身份证号码、姓名、民族、首次参保时间、出生日期、参加工作时间、手机号码和联系地址等信息需要变更，可办理职工参保信息变更登记。
经办人员审核参保对象提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；经审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；
经办人员受理后将职工参保信息作变更登记，由审核人员在系统中审核。
风险防控措施：
判断变更信息是否属于关键性信息变更，是否涉及后续业务，如涉及后续业务的做到提前告知。
（五）城乡居民基本医疗保险参保登记
参加城乡居民医疗保险的人员在户籍所在社区办理。参加城乡居民医疗保险的学生由学校负责办理。社区及学校参保结束后，漏保、中途参保人员需提供材料由医保经办机构办理。
医保经办机构受理人员审核提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；经审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，录入信息，完成参保登记。
经办人员受理后办理城乡居民医疗保险参保登记，由审核人员审核。
风险防控措施：
严格审核提供的申请材料，对人员身份进行判定，对符合免缴条件的人员资料进行重点复核。确定城乡居民医疗保险享受时间。
（六）城乡居民基本医疗保险参保信息变更登记
参保人员因居民身份证号码、姓名、民族、首次参保时间、出生日期、手机号码和联系地址等信息需要变更，可办理城乡居民参保信息变更登记。
经办人员审核参保对象提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；经审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；
经办人员受理后将城乡居民参保信息作变更登记，由审核人员在系统中审核。
（七）基本医疗保险视同缴费年限核定（退役军人）
退役军人凭本人社会保障卡或身份证原件，提供的《部分军队退役人员军龄登记表》，由经办机构办理医疗保险缴费年限核定。
经办人员受理后做缴费年限登记，由审核人员在系统中审核。
二、参保对象应缴医疗保险费核定
参保单位和个人应缴基本医疗保险费核定
1．用人单位新参保职工的医疗保险缴费工资在办理参（续）保手续时申报，已参保职工的缴费工资每年申报一次。
2．经办机构根据单位申报情况，待省、市平均工资公布后进行基数核定，每年从1月起调整。
风险防范措施：
1．经办人员审核单位提供的资料是否真实有效，医疗保险缴费基数核定、缴费比例调整要严格按政策规定执行。
2. 用人单位参保人员缴费基数确定后，如有特殊原因需要调整的，参保单位可向经办机构申请，经审核同意后，进行调整。
3. 用人单位参保人员缴费基数启用前，参保单位需对申报基数再次核实，经办机构做好部分申报数据的抽取核对。
4. 工作人员在业务办理过程中要相互监督、相互复审，并做好其他参保情况的比对核查。
三、医疗保险费的征缴管理
（一）用人单位及职工医疗保险费征缴
1．每月业务应征数的生成。每月末按规定对各业务进行审核,查验无误后结算生成各类数据。次月1日将应征数提供给税务部门。
2．申请补缴基本医疗保险费。用人单位为现参保职工补缴应缴未缴月份基本医疗保险费的，持劳动合同、工资凭证、司法机关裁定或劳动争议仲裁机构仲裁决定等到经办机构申请办理。经办机构受理初审，并经复核，中心负责人审批同意后进行补缴。补缴基数以补缴时的上年全市社平工资为准，补缴费率按补缴时用人单位和职工个人缴费比例之和确定。
3.基本医疗保险费退还。单位和个人因各种原因造成多缴而要求退还多缴部分医疗保险费的，由单位和个人凭有关证明，到税务经办机构办理，税务经办人员登记核实后，医保经办机构把退费信息录入信息系统，打印对应单据，经中心负责人审核后交财务退还。
风险防控措施：
经办人员交叉复核，审核退费条件、退费险种、基数、金额的准确性；并与地税部门的到账数据进行核对，确保准确无误。
4．*职工养老保险退休（职）人员职工医保20年一次性补缴
（1）审核补缴条件：补缴人员为退休或退休登记状态，医保累计缴费年限不满20年。医保缴费年限以信息系统中记录为准。
（2）审核人员缴费信息：是否有未到账数据。确认信息无误后，通过信息系统计算应补缴年限和补缴金额。
复核人员核对补缴人员的退休类别，按照当前医保补缴标准进行复核。
风险防范措施：
职工医保补缴业务可能发生的风险有：程序错误导致补缴金额不正确；医保实际缴费未到账导致医保补缴年限不正确。
采取的控制措施有：
1.手工计算和信息系统算出的金额进行比对。
2.补缴业务必须要进行交叉复核。
3.未到账数据信息系统能够自动识别。
（二）城乡居民基本医疗保险费征缴管理
城乡居民基本医疗保险费由税务部门负责收缴。
风险防范措施：
医疗保险登记参保业务操作实行经办、复核制度。涉及基金征缴、核销、退还业务须中心负责人审核。
四、基本医疗保险关系转移接续和个人账户管理
（一）基本医疗保险关系转移。参保人员在本地停保后，开具《基本医疗保障参保（合）凭证》，到转入地经办机构办理转移申请。医保经办机构在收到转入地经办机构的《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，办理转出手续，对有个人账户的人员由中心负责人签字后交财务划拨基金。
（二）基本医疗保险关系接续。申请办理转入手续的参保人员凭持本人居民身份证和转出地经办机构开具的《基本医疗保障参保（合）凭证》到医保经办机构申请办理医疗保险关系转移接续手续。医保经办机构内向转出地经办机构寄送《基本医疗保险关系转移接续联系函》。在收到转出地经办机构的《基本医疗保险关系转移接续信息表》后办理转入手续，由审核人员进行审核。
五、＊职工养老保险退休（职）人员职工医疗保险申请 （含暂停）
基本医疗保险缴费未满20年的职工养老保险退休人员，可以自愿选择继续缴纳基本医疗保险或停止缴纳。
经办人员审核个人提供的证件资料是否真实有效、是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致。经办人员办理后反馈办理结果，并告之开始（停止）医保缴费时间及待遇享受（停止）时间等。
经办人员办结后由审核人员在系统中审核。
风险防范措施：
经办人员交叉复核。要注意人员身份的确定，变动时间的确定，开始（停止）医保缴费时间及待遇享受（停止）时间。
六、＊职工养老保险待遇领取人员职工医保满20年业务调整
退休人员医保累计缴费满20年，不再缴费医疗保险费。医保缴费年限以信息系统中记录为准。
经办人员将医疗保险缴费满20年的参保人员进行梳理汇总；并对汇总的人员名单逐个核查医疗保险缴费年限，若审核无误，则在信息系统中进行调整。
风险防控措施：
可能发生的风险有：医保实际缴费未到账导致医保缴费年限不正确。
经办人员交叉复核对职工养老保险待遇领取人员职工医保满20年的人员进行复核，是否有未到账数据，并确认是否进行调整。
风险防范措施：
1. 医疗保险登记参保业务操作实行经办、复核制度。涉及个人账户一次性支付业务，需经中心负责人签字审批，并在系统中维护领取人的相关银行信息，汇总后转交财务核对并发放。
2. 经办人员应从方便群众办事、提高工作效率的要求出发，按照制度的规定办理各项业务。对乡镇（街道）业务经办人员和各参保单位要做好政策和操作业务的培训工作。
3. 各类业务资料应按照档案管理制度的要求及时整理、归档。对基层平台经办的业务及提交的档案资料进行抽查。
4．工作人员在业务办理过程中要相互监督、相互复审。
医疗生育保险待遇审核支付管理
一、基本医疗保险待遇核准支付
（一）医疗保险费用审核结算
1．智能审核
经办机构对定点医药机构联网结算数据进行审核。将疑似问题数据发送至定点医药机构，医药机构在规定时间内给予反馈意见。审核人员根据定点医药机构提供的反馈材料进行复审。
2．实地审核
联网刷卡单次住院医保费用10万元以上或者疑似违规住院病历，原则上进行实地审核或专项稽核。检查人员不得少于2人。
3．定期抽查医保病人，防止挂床住院、冒名顶替、非医疗保险范围病人作为医保病人结算等现象。
经办机构定期召开审核结算分析会，集体讨论定点医药机构提供的反馈资料，确定最终审核结果，并经全体与会审核人员签字后归档。
4．稽核人员对各定点机构联网上传的门诊及住院医疗费用信息及剔除费用情况进行审核确认后，交财务支付。
风险预防措施：
1．根据浙江省医保药品、诊疗、价格目录和医保各项政策来制定“智能审核系统”审核规则，并按规则开展审核工作。
2．及时更新医保端、医院端浙江省医保药品、诊疗、价格目录，避免出现目录不及时更新、完善、落实的情况。
3．及时进行“智能审核系统”审核规则的完善工作。
4．定期对定点医药机构医疗费用审核中发现的问题进行核查巡访工作，发现重大问题进行集体商讨。
5．对定点医药机构审核中发现的问题及时告知并督促其整改，规范定点医药机构的医疗服务行为。
6．不得随意更改信息系统内的结算数据。
（二）基本医疗保险参保人员费用零星报销
1．医疗费用报销受理
经办人员审核参保人员提供的资料是否齐全，核对填报的医疗费用、票据张数与实际医疗费用、票据张数是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；
2．医疗费用审核
审核人员按基本医疗保险目录和相关政策规定进行审核，审核环节应设置AB岗，一名审核人员审核结束后须经另一名审核人员复核并签名后进入结算环节。
审核时发现对医疗费用有疑问的，原则上进行实地审核。检查人员不得少于2人。
3．医疗费用报销结算
结算人员检查医疗费用报销资料的完整性及费用的准确性，核对发票及系统录入数据的准确性，确定无误后，经分级审批后交财务支付。
分级审批制度
（1）普通门诊和特殊病种门诊、单次支付费用在2000元以下，或住院单次支付费用在2万元以下，经两名审核人员初审、复核后交财务支付。（2）普通门诊和特殊病种门诊单次支付费用在2000元至10000元，或住院支付费用在2万元以上5万元以下，经审核人员、中心负责人审核签字后交财务支付。（3）普通门诊和特殊病种门诊单次支付费用在10000元以上，或住院单次支付医疗费用在5万元以上的，由审核人员、中心负责人、分管领导逐级审核签字后交财务支付。
时限：基本医疗保险医疗费零星报销流程应控制在10个工作日内。
风险预防措施：
1．认真查询参保人员所能享受的待遇，包括离休干部、异地安置、规定病种等，避免出现差错。
2．及时更新浙江省医保药品、诊疗、价格目录，避免因目录不及时更新、完善从而出现报销出错。
3．实行复审制度，严格根据浙江省医疗保险药品、诊疗、价格目录来进行费用审核，由其他经办人员复审签字；确保审核扣款费用数据无误。
4．严格执行分级审批制度，需由相关业务负责人、或分管局长签字审批报销业务的，须经逐级审批后再进行支付。
5．实行商讨制度，疑难问题集体进行商讨。
6．定期对业务人员进行政策和业务培训，及时更新业务知识，避免因业务、政策不熟悉出现答复口径不统一的现象。
7．内部稽核人员不定期对报销业务进行抽查。
（三）＊异地就医联网结算
1. 结算内容：包括省级异地联网结算、全国异地就医结算费用的清算。
2．结算程序：
（1）省级统筹清算：每月由审核人员生成清算数据，与结算数据对应一致后清算审核确认，待其它县市清算审核确认后，通过业务查询模块和结算数据仔细核对，经复核交由中心负责人审批，稽核人员复核后交财务支付。
（2）全国统筹清算程序随全国异地就医费用业务开展按省部属要求执行。
3. 业务人员结算时必须做到：清算数据与结算汇总额必须核查一致，清算数据与业务数据必须对应，确保清算数据无误。
风险预防措施：
1．严格按规定时间做清算工作，避免清算数据生成重复或错误。
2．严格按流程仔细认真操作，避免清算错误。
3．清算期间，系统中清算数据不能做任何改动。
（四）＊异地就医预付金管理
根据《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号）；《关于加快推进我省基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（浙人社办函〔2017〕16号）要求，跨省异地结算实行预付金制度。
医保经办机构要进行异地就医预付金测算。经办人员审核县区医保经办机构提供的资料是否准确； 测算不准确不予受理的，一次性告知其原因或需要改正内容；审核无误的，进入业务受理环节；
风险防控措施：
经办人员按规定交叉复核。
（五）＊异地就医清算管理
根据《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号）；《关于加快推进我省基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（浙人社办函〔2017〕16号）。 各县区要按月对异地就医进行拨付清算。
经办人员审核县区医保经办机构提供的清算数据是否准确； 数据不准确不予受理的，一次性告知其原因或需要改正内容进行重新对账；审核无误的，进入业务受理环节；15个工作日完成 。
风险防控措施：
异地就医清算风险在于清算数据的准确性，复核人员仔细审核《浙江省跨省异地定点单位医疗费用核拨表》和《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》；经办人员交叉复核。
（六）＊药品目录管理
市内各定点医药机构，要求进行药品目录匹配，非省招标药品，需上报进行电子备案。
经办人员审核定点医药机构提供的药品清单资料是否符合医保药品目录规定；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核通过的，进入定点医药机构药品目录库。
风险预防措施：
药品目录的维护同医保待遇支付息息相关，应严格按政策要求执行，并采用双人初审、复审制度。
（七）＊诊疗目录管理
市内各定点医疗机构，要求进行诊疗目录匹配的，提供要求进行诊疗目录匹配的诊疗服务项目清单，医疗器械注册证及随货同行单。
经办人员审核定点医药机构提供的诊疗服务项目清单资料是否符合医保诊疗服务目录规定；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核通过的，进入定点医药机构诊疗服务项目库。
风险预防措施：
诊疗目录的维护同医保待遇支付相关，应严格按政策要求执行，并采用双人初审、复审制度。
（八）＊医保医师协议管理
根据舟山市人力资源和社会保障局 舟山市卫生和计划生育局转发浙江省人力资源和社会保障厅 浙江省卫生和计划生育委员会关于印发浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法的通知（舟人社发〔2014〕102号）；舟山市人力资源和社会保障局转发浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知（舟人社发〔2014〕152号）规定，市内各定点医疗机构医生需取得医保医师资格，进行医保医师备案，并签订医保医师协议。
经办人员审核定点医疗机构提供的资料是否真实有效，核对执业地点是否与所在定点医疗机构一致，填报的表单信息与提交资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节。
风险防控措施：
审核人员须仔细核对医保医师资格证书、执业证书、执业地点以及医保医师多点执业备案登记表。
二、基本医疗保险参保人员就医管理备案
（一）基本医疗保险参保人员享受规定病种（特殊慢性）病种待遇备案
基本医疗保险参保人员因患规定病种和慢性病种，可以向经办机构或医疗机构申请基本医疗保险享受规定病种待遇。
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节。审核人员根据参保人员提供的相关资料，经审核后，符合享受特殊病种待遇条件的，登记备案。
（二）基本医疗保险参保人员长住外地备案
参加基本医疗保险退休人员异地居住、在职参保人员因故需到统筹区外学习、工作或居住连续6个月以上可申请长住外地备案。
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；经审核，符合条件的，予以备案登记。
异地安置定点医院须为当地医保定点医疗机构。
（三）基本医疗保险参保人员异地就医备案
参保人员因病情需要或长住外地，到省外医疗机构就诊需直接刷卡结算的，进行此备案。
（四）基本医疗保险参保人员家庭病床备案
家庭病床服务是由基层医疗卫生服务机构在参保人员家中设立病床，并由医护人员定期上门查床、治疗、护理等的一种基层卫生服务形式。
符合条件的参保人员，可申请建立医保家庭病床。
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；经审核，符合条件的，予以备案登记。
（五）基本医疗保险参保人员居家护理备案
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；经审核，符合条件的，予以备案登记。
风险预防措施：
明确特殊病种和异地安置人员审批条件，要求经办人员根据有关文件规定严格执行审批工作，参保人员未提供相关证明，可进行承诺。
（六）医疗保险定点医疗机构协议管理申请登记
申请对象为自愿申请纳入基本医疗保险协议管理的医疗机构。
经办人员审核医疗机构提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；组织人员进行现场查访，组织评估，经公示无异义，签订基本医疗保险服务协议。
风险防控措施：
重点审核医疗机构资质、医师资格等申请材料，实地现场查访医疗用房的面积及大型医用设备是否与材料一致，了解申请资料的真实性、完整性。
（七）医疗保险定点零售药店协议管理申请登记
申请对象为依法设立的具有一定资质的药品经营单位。
经办人员审核零售药店提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；组织人员进行现场查访，组织评估，公示后，签订基本医疗保险服务协议。
风险防控措施：
重点审核医疗机构资质、医师资格等申请材料，实地现场查访医疗用房的面积及大型医用设备是否与材料一致，了解申请资料的真实性、完整性。
三、生育保险待遇核准支付
本市参加生育保险连续缴费满12个月，符合国家计划生育政策的参保人员，可享受生育保险待遇。
（一）、平产、剖宫产、助娩产待遇核准支付
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节； 复核人员复核医疗诊断证明或出院记录等资料，确认享受资格、生育类别、生育时间等，进行结算。
（二）、流产、引产、节育、复通手术待遇核准支付
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；复核人员复核医疗诊断证明或出院记录等资料，确认享受资格、手术类别、手术时间等，进行结算。
（三）、未就业配偶医疗待遇核准支付
经办人员审核参保人员提供的证件资料是否真实有效，是否齐全，填报的表单信息与证件资料是否一致；审核有问题的不予受理，一次性告知其原因或需要补正内容；审核无误的，进入业务受理环节；复核人员复核医疗诊断证明或出院记录等资料，确认享受资格、手术类别、手术时间等，进行结算。
生育保险待遇支付实行逐级审批制度，由审核人员初审、复审后，中心负责人审核签字，交财务支付。
风险预防措施：
1．严格执行生育保险政策文件的规定，认真核对参保单位提交的资料和相关证明材料。
2．定期对业务人员进行相关政策和业务知识培训，提高业务经办水平，及时了解新政策的出台，避免因业务知识的不了解而出现工作失误。
四、基本医疗保险、大病保险、医疗救助、市总工会职工互助 “一站式”报销结算
经办人员将民政部门推送的救助对象信息及相应的救助标准，退役军人事务部门推送的优抚对象名单、补助类型及标准，由总工会确定的工会互助医疗费用补助享受对象名单维护到医保结算系统。
有涉及总工会职工互助医疗补助的，由医保经办机构按季与总工会清算。
风险防控措施：
审核人员须仔细核对各类待遇享受对象名单及相应的补助类型及标准。
基金财务管理制度
为规范财务行为，加强社会保险基金财务管理，根据国家、省、市有关基金管理的法律、法规规定，制定本制度。
一、基金财务管理的职责
认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作；如实反映基金的收支存状况；在岗人员必须取得相关岗位职业资格，严格遵守财经纪律，加强监督检查，确保基金安全。
二、基金纳入财政专户管理
按险种分别建账，分账核算，实行收支两条线管理，专款专用。
三、基金的收入、支出、存储管理
（一）由地税部门负责征收的社会保险费，在每月3号前根据财政局社保处提供的基金收支情况表，即国库入库数进行收入账面核算。
（二）医保经办部门负责征收的有关医疗、生育费，必须有业务单据或者银行凭据作依据方可进行收入核算。
（三）财政专户单独核算的收入，根据财政部门提供的银行单据和收入证明作为原始凭证，填制记账凭证，进行收入核算。
（四）基金账户生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政部门单据填制记账凭证。
（五）跨统筹地区转入的基金，以银行回单作为原始凭证，填制记账凭证，并将到账信息录入系统，供业务查询办理。
（六）月末，各险种基金收入户余额上缴财政专户。
（七）对待遇支付环节转入的每一笔支付单据，财务部门必须进行复核，主要复核以下两方面内容，票面总金额与申报合计金额是否一致，票面信息是否齐全，复核无误方可进行支付，并以业务单据、支付凭据、银行回单等作为原始凭证，及时填制记账凭证，进行支出核算。
（八）每月25日前，根据本月基金支出情况和业务对下月支出估算意见，及时填制预算拨款申请书，报财政审批，并确认资金到账情况。
（九）属财政安排补助的款项，根据业务数据，及时向财政提出补助申请，并确认资金到账情况。
（十）定期做好与财政、地税、银行对账工作，有差异的要通知相关部门逐一查清原因，调节相符。
（十二）保管好各种印章、定期存单、及各类银行支付单据与网银U盾等重要凭证，严格执行安全保卫制度，关好保险箱、不空岗。
（十三）对基金存储情况要定期不定期进行抽检，确保基金账户余额足以支付日常业务所需。
四、基金预算管理
（一）根据年度基金收、支情况，及时编制下年度预算，报上级有关部门。
（二）严格按照预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向人力社保和财政部门报告执行情况。
（三）遇特殊情况需调整预算时，要及时编制调整方案，及时上报医保局和财政部门。
五、基金决算管理
（一）当年会计年度终了前核对各项收支，清理好往来款项，同银行、财政及时对账，并进行年终结账。
（二）根据本年度账户余额，编制年终决算报表，编写报表说明书，对重要指标进行财务分析，形成年度决算报告，及时上报医保局和财政部门。
六、基金财政补贴管理
按照各险种基金财务管理制度，财务部门根据业务部门提供的各类基金财政补贴业务数据，定期向财政部门申请财政补贴资金。
风险预防措施：
1. 各类印鉴、存折等重要凭证每天下班前均存放进保险箱内，定期更换保险柜和网银密码，定期对已有凭证进行核对检查，同时，对财务档案及时进行归档整理，并在年初对上上年凭证、账本、报表进行整理并及时移交给档案室。
2. 如遇月初地税、信息各方数据存在提供不及时、不全时情况，按省中心要求，先照估算的模式上报，并及时向信息处和财政、地税联系，查找原因，并在当月进行调账处理。
3.经办机构在日常支付中应取消现金与现金支票支付。随着社保卡和市民卡金融功能的拓展，建立基金网银支付模式，取消现金与现金支票支付。
4. 工作人员违反有关规定滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法依规处理。
信息系统管理办法
为保证“医疗保险信息系统”的正常有效运行，加强安全性和稳定性，提高信息化工作的质量和效率，特制定本办法。
一、医疗保险信息系统范围
信息系统是指信息系统所覆盖的管理和使用科室、使用人、计算机及其相关的和配套的设备、设施（含网络）构成的，按照一定的应用目标和规则对信息进行采集、加工、存储、传输、应用、检索等处理的信息系统。主要包括各项医疗保险费征缴、医疗保险管理及支付、稽核、基金财务管理等主要信息系统。
二、信息系统需求提交和完善流程
业务部门应为对应的信息系统主要业务流程、各流程操作步骤、操作注意事项等负责，并在使用过程中使系统不断趋向完善。业务部门在信息系统运行过程中需要完善相关业务流程和操作系统的，需提交业务系统完善需求，并经相关中心负责人审核审批方可进行系统修改。
系统开发人员完成业务需求后，需将新的程序提交信息部门，并提供测试报告，由信息部门进行单元模块测试，再提交业务部门进行最终用户测试。测试通过后，经中心负责人签字确认，由信息部门发布新程序。
三、信息系统管理和维护
（一）中心负责人应根据各岗位操作人员的职责确定操作权限，报信息部门统一设置。操作人员应保管好自己的账号和密码。离开工作岗位时，必须及时退出系统，避免占用系统资源，同时避免账号被他人使用。如因此而造成数据错误，视其为本人失误并承担后果。
（二）中心应在规定的时间内完成业务月份的各项业务数据的录入、审核，保证正常结算，确保正常的征缴和支付；中心加强职工计算机应用能力和业务技术培训，保证系统正常运行。
（三）信息部门负责信息系统的日常维护和系统开发完善工作，保证系统安全运行。
1. 信息系统岗位操作人员对所有录入系统的数据都必须经过严格的审核和确认过程。如确实属于操作失误，导致数据错误又不能在前台进行修改，应用书面形式报信息部门，信息部门在进行后台数据修改时必须有二人以上在场并做好相关记录。
2. 负责信息系统权限分配，负责系统日常管理和维护，根据业务需要进行系统梳理和系统二次开发。
3. 负责做好数据的备份工作和保障网络畅通。每天做一次数据增量备份，每星期做一次全备。备份数据和系统数据分别存放。定期检查网络、设备情况，确保网络畅通，系统正常。
（四）重要数据修改，系统配置变动前，填写配置变动申请表，审批通过后，做好前期备份工作，实施变更建议二人或以上人员在场。
风险预防措施：
1. 对软件需求严格把关，综合考虑需求对系统的影响和风险，确保信息系统平稳运行；
2. 做好数据库日志审记工作，保证数据库日志审讯系统正常运行，数据库操作日志最短保留三个月。