2019年12月15日，舟山市医疗保障局、舟山市财政局、舟山市卫生健康委员会、三部门联合出台了《舟山市医疗保险住院费用DRG点数付费暂行办法实施细则》的通知，现就有关情况解读如下：

一、起草背景

DRG付费是当前国际公认最先进的医保支付方式，在多个国家取得成功的应用经验。根据省和我市医保支付方式改革要求，结合我市实际，全面推行住院医疗服务DRG点数付费具有很强的必要性和可行性。

二、起草依据

1、《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见的通知》(浙医保联发〔2019〕12号)

2、《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法的通知》(浙医保联发〔2019〕21号)

3、舟山市医疗保障局等五部门《关于印发舟山市推进医共体基本医疗保险支付方式改革实施意见》（舟医保发〔2019〕18号）

三、实施时间

自2020年1月1日起施行。

四、主要内容

1、总额预算管理。总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额和医保基金支出增长率确定，支出增长率综合考虑下一年度收支预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康部门组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构通过谈判方式确定。

这样设计，主要把本地、异地住院费用全部涵盖，避免医院年底因预算超标，把当地参保病人转到统筹区外救治。通过建立谈判确定支出增长率机制，保证总额预算指标确定更公开、更科学、更规范。

2、技术标准。DRG标准由省级医保部门、卫生健康部门联合颁布并实行动态调整。全市统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。

这样设计，统一全市DRG技术标准，避免制度和管理出现新的碎片化。

3、点数计算。DRG点数由设区市医保部门以全市为单位进行计算。各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100。

其中：住院过程完整的某病例点数=对应的 DRG基准点数× DRG差异系数；

住院过程不完整的某病例点数=对应的 DRG基准点数× DRG差异系数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的 DRG住院均次费用），最高不得超过该 DRG 基准点数。

某病例床日 DRG 总点数=该病例住院天数×床日 DRG  基准点数。

对于虽因病施治但费用过高或过低的病例、病例数过少

（原则上少于5 例）或无法分入 DRG 的病例，由市医保部门组织专家进行特病单议，确定相应点数。

对于参保人员在出院后15日内，再次以同一 DRG 住院的且无合理理由的，原则上将前一次住院获得的点数进行减半计算（恶性肿瘤放、化疗等情况除外）。

这样设计，考虑了医院新技术的发展，也避免了医院可能会出现的分解住院、修改诊断结论、升级诊断和操作编码等情况的发生。

4、点值计算。DRG点值由统筹区医保部门以全统筹区为单位进行计算。 DRG点值=年度 DRG费用结算总额÷年度总点数。统筹区定点医疗机构发生的所有住院费用均纳入 DRG付费管理，含异地参保人员在本统筹区住院的直接结算总费用和自费结算病人住院总费用。

这样设计，医院收治本地、异地住院病人得到的费用一致，避免医院挑选收治外地参保病人。

5、监督管理。建立考核奖罚点数管理机制。在对各医疗机构进行年度清算时，将考核奖罚点数计入该医疗机构的年度总点数中。引入第三方监管服务，对病案进行交叉抽样，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。

这样设计，激励医院主动控制成本，加强自我管理，同时提升医保自身的数据利用及智慧监管水平。