根据我市行政规范性文件制定管理的相关规定，舟山市医疗保障局等部门研究起草了《关于完善基本医疗保险慢性病和特殊病门诊保障制度的通知（征求意见稿）》,现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2019年6月24日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处。

电子邮箱：346374825@qq.com

传   真：0580-2283286

联系地址：舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2019年6月14日

舟山市医疗保障局 舟山市卫生健康委员会 舟山市市场监督管理局关于完善基本医疗保险慢性病和特殊病门诊保障制度的通知

各县（区）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局：

根据浙江省医疗保障局等4部门《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号）等文件精神，结合我市实际，为全面落实2019 年省政府民生实事，提高慢性病和特殊病门诊保障水平，现就完善基本医疗保险慢性病和特殊病门诊保障制度有关事项通知如下。

一、调整病种数量和认定程序

（一）原医保“特殊（慢性）病种”名称调整为“特殊病病种”，病种数量仍为25种。新增高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）、慢性肾脏病、慢性肝炎、类风湿关节炎5种疾病为医保慢性病病种，确保调整后我市医保慢性病和特殊病病种涵盖省确定的12种慢性病病种。

（二）25种特殊病病种按原认定标准进行认定，5种慢性病病种按卫健部门颁布的有关诊断标准进行认定，参保人员申请认定时需提交有关疾病证明和病历资料。根据“最多跑一次”改革要求，所有特殊病和慢性病病种认定事项下放到二级及以上医疗机构，高血压（无并发症）、糖尿病（无并发症）2种慢性病病种认定事项同时下放到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）。医疗机构由专人负责在认定系统中受理特殊病和慢性病病种认定申请，特殊病病种需将申请材料扫描后上传医保经办机构，由参保地医保经办机构确认后予以认定；慢性病病种由医疗机构根据有关诊断标准直接认定。认定通过后由医疗机构制作和发放《特殊病门诊待遇享受证》或《慢性病门诊待遇享受证》。参保人员申请认定时提交的有关疾病证明和病历资料由该医疗机构保管备查。

二、提高慢性病和特殊病门诊待遇

（一）城乡居民医保。参保人员患特殊病和慢性病病种经认定后，在市内定点基层医疗机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用，报销比例统一提高到60%（肺结核报销比例提高到70%）；患特殊病病种经认定后，在其他定点医疗机构门诊和定点药店发生的医保支付范围内的医疗费用，成年人报销比例50%，未成年人报销比例60%；患慢性病病种经认定后，在市内其他定点医疗机构门诊和定点药店发生的医保支付范围内的医疗费用，报销比例25%。

（二）职工医保。参保人员患慢性病经认定后，在市内定点基层医疗机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用，年度累计840元以下（含）报销比例提高到60%，年度累计840元以上报销比例不变，其中肺结核医疗费用年度累计1.5万元以下报销比例提高到70%；在其他定点医疗机构门诊和定点药店发生的医保支付范围内的医疗费用报销比例不变。

（三）长期异地居住参保人员患慢性病和特殊病经认定后，在居住地指定定点医疗机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用，报销比例按上述相应市内定点医疗机构级别确定。参保人员异地刷卡结算的，由医保结算系统根据慢性病和特殊病病种编码进行匹配结算。

（四）定点药店根据电子外配处方销售的慢性病和特殊病药品，按出具电子外配处方的定点医疗机构慢性病和特殊病报销比例确定。

（五）家庭医生签约服务参保人员在签约基层医疗机构普通门诊发生的医保支付范围内的医疗费用，报销比例从原提高3个百分点调整到提高5个百分点。

三、慢性病和特殊病门诊保障治疗范围

高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症（情感性精神病）12个省定病种，参保人员发生的省确定的常用药品范围内的药品费用，享受慢性病和特殊病门诊报销待遇；发生的常用药品范围外的药品费用按普通门诊待遇报销。其他病种及检查、治疗范围按原规定执行。

四、配药管理和药品配送

（一）配药管理。参保人员可凭定点基层医疗机构、二级及以上医疗机构电子处方或浙江省互联网医院平台电子处方到市内定点药店刷卡购药。放宽慢性病和特殊病门诊配药时限，根据病情需要可将慢性病和特殊病一次处方医保用药量从4 周延长到12 周。市内医保定点的零售连锁药店应提供覆盖12 个省定病种的常用药品范围内药品，且相关药品应为省药械采购平台范围内医保药品，相关药品医保支付标准由省医保局统一确定。

（二）药品配送。全面建立和运行医保慢性病和特殊病药品第三方配送服务机制。选择若干家全省性医药连锁药店集团为第三方配送服务方，具体名单参照省医保局公布的名单确定，确保全市各县（区）至少有1家门店能开展药品配送上门服务，并确保提供覆盖12种省定病种的常用药品。根据省医保局与各家医药连锁药店集团签订的第三方配送服务框架协议，签订我市与第三方配送服务方的补充协议，对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。

五、工作要求

（一）加强组织领导。完善医保慢性病和特殊病门诊保障制度，是2019年国务院政府工作报告和省政府民生实事要求。各有关部门要提高认识，加强领导，统筹协调，抓好落实，高标准、严要求把这项民生实事抓实抓好。

（二）强化部门合作。医保部门要牵好头，制定完善有关制度和政策，加快完善医保结算系统，协调民生实事有序推进。卫生健康部门要加强慢性病综合防治，加强慢性病诊治管理，显著提高基层慢性病诊治水平，确保各级医疗机构治疗必须的常见慢性病药品及时供应。市场监管部门要加强药品流通管理，确保慢性病药品质量。

（三）加强基金监管。各县（区）要切实用好管好医保基金，加大监管力度，重点整治药店欺诈骗保行为。加强医保慢性病处方审核，严厉打击滥用辅助药品等违法违规行为，提高医保基金使用效率。

本通知自2019 年7 月1 日起施行。我市现有的特殊（慢性）病门诊医保政策与本通知不一致的，以本通知为准。