职工基本医疗保险等相关政策解读

发布时间: 2020-01-02      信息来源:市医疗保障局     访问量:      字号:[    ]

职工基本医疗保险

一、参保对象

本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(雇工),应当依法参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员)可选择参加职工基本医疗保险。

二、缴费基数及比例

(一)参加公务员医疗补助的机关、事业单位,单位缴费为工资总额的8%,在职职工个人缴费为本人缴费工资的2%,退休职工个人不缴费。

(二)企业等其他单位按不低于工资总额的5.5%缴费,灵活就业人员按上年度全市在岗职工月平均工资的5.5%缴费。所有参保人员每月另缴纳5元的医疗救助金。

三、舟山市职工基本医疗保险门诊、住院待遇标准

普通门诊

特殊门诊

住院

定点医药机构

定点基层

医疗机构

年度内

金额

报销

比例

起付线

报销比例

定点医疗机构

市内

市外

起付线至4万元部分

4至6万元部分

6万元以上

人员

类别

医保

费用

在职

退休

在职

退休

2万

以下

75%

三级

800

1000

80%

85%

90%

840元以内

50%

50%

55%

(慢性病65%)

55%

(慢性病65%

2-4万

80%

二级

500

800

80%

85%

90%

840元以上至1.5万元

50%

55-60%

60%

(慢性病65%)

65-70%

4-6万

85%

二级

以下

300

600

85%

85%

90%

1.5万元

以上

70%

70%

75%

75%

6万以上

90%

年度内二次以上住院的起付标准减半



城乡居民基本医疗保险

一、参保对象

除职工基本医疗保险参保人员外的本市户籍人员、各类全日制在校学生(含幼托机构在托儿童,下同)、在本市取得《浙江省居住证》且未参加户籍地基本医疗保险的非本地户籍人员、在本市居住并取得有效期内《港澳台居民居住证》、《外国人永久居留证》未参加职工基本医疗保险人员。其中未成年人和各类全日制在校学生按未成年人参保,其他人员按成年人参保。

二、筹资标准

年度人均筹资标准原则上按照上年度我市全体常住居民人均可支配收入的3%左右确定,个人缴费金额一般不低于人均筹资标准的三分之一。2020年度全市城乡居民基本医疗保险筹资标准,成年人每人每年1520元,其中个人缴费540元,各级财政补助980元;未成年人每人每年1120元,其中个人缴费400元,各级财政补助720元。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、纳入低保低边的因病致贫对象、二级及以上残疾人和当地政府确定的其他困难人员等六类对象,经当地有关部门确认后应保尽保,个人缴费金额由当地财政部门负责解决。筹资标准适时调整。

三、城乡居民基本医疗保险门诊、住院待遇标准

门诊报销标准

普通门诊报销比例

市内定点医药机构

市内定点基层

医疗机构

市外定点医疗机构

25%

50%

10%

慢性病种门诊报销比例

25%

60%

10%

特殊病种门诊报销比例

符合特殊病种门诊支付规定的相关费用,成年人报销50%;未成年人报销60%

成年人住院报销标准

住院费用分段

市内二级以下医院报销比例

市内二级医院报销比例

市内三级医院报销比例

市外定点医院报销比例

起付线

300

800

1000

1000

起付线以上6万元以下部分

80%

70%

55%

45%

6万元以上

部分

80%

70%

60%

50%

未成年人住院报销标准

住院待遇

费用分段

报销比例

起付线300元至1万元以下部分

70%(二级以下80%)

1至3万元部分

80%

3万元以上

90%

意外伤害待遇

意外伤害门诊(不刷卡)(限在校学生)

意外伤害残疾(限在校学生)

意外死亡

费用超过50元以上部分报销80%,最高可报5000元

按残疾程度报销残疾保障金,最高为2万元

因意外伤害导致死亡的可获补助2万元

注:意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内基金最高支付金额为2万元



大病保险

一、参保对象及筹资标准

职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入全市统一的大病保险管理。目前大病保险筹资标准为每人每年60元,个人缴费24元,其中个人应缴纳费用与基本医疗保险一并筹资。

二、大病保险待遇标准

一个医保年度内,参保人员个人发生的住院和规定(慢性病)病种门诊等费用中按规定需由个人支付的自理、自付费用,以及使用浙江省大病保险特殊药品的费用,超过大病保险年度起付标准部分,纳入大病保险支付范围。

大病保险年度起付标准为2.5万元,包括浙江省大病保险特殊药品起付标准,其中贫困对象大病保险合规医疗费用起付标准降低到1.25万元。起付标准以上至12万元(含)部分,报销比例60%;12万元以上部分,报销比例65%;其中贫困对象报销比例在上述基础上提高5个百分点。



医疗保险常见问答

(一)问:我市的特殊病种范围包括哪些?又是如何认定的?

答:1、恶性肿瘤;2、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血;3、血友病;4、系统性红斑狼疮;5、重症肌无力;6、肺结核(含结核性胸膜炎,国家免费治疗费用除外);7、艾滋病机会感染(国家免费治疗费用除外);8、器官移植后抗排异治疗;9、精神分裂症;10、重症情感性精神病;11、脑血管意外后遗症、颅脑或脊柱外伤后遗症;12、颅内或椎管内占位性病变;13、脑性瘫痪;14、儿童孤独症;15、苯丙酮尿症;16、慢性脏器功能衰竭(心、肺、肾)、肝硬化肝功能失代偿期;17、心脏疾病(限:先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病);17、阿尔茨海默病;19、帕金森病;20、戈谢病;21、运动神经元病(渐冻症);22、高血压病(合并心、脑、肾、眼、大血管并发症之一者);23、糖尿病(合并心、肾、眼、神经系统、感染并发症之一者);24、支气管哮喘;25、重度慢性阻塞性肺疾病。

参保人员患有上述疾病,要求享受特殊病种门诊医疗待遇的,可向各医保经办机构或二级以上定点医疗机构提出申请;并提供以下资料:

1、确诊的病理切片报告复印件或疾病诊断证明书原件(加盖医院公章);如有疑义的需提供就诊病历、各项化验检查资料原件或复印件一份。

2、本人居民身份证或社会保障卡的原件。

(二)问:我市的慢性病种范围包括哪些?又是如何认定的?

高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)12个省定病种为本市医保慢性病病种。其中高血压(有并发症)、糖尿病(有并发症)、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)已列入本市特殊病病种的,可同时认定为慢性病和特殊病病种;高血压(无并发症)、糖尿病(无并发症)、慢性肾脏病、慢性肝炎、类风湿关节炎按慢性病病种进行认定。

参保人员患有上述疾病,要求享受慢性病种门诊医疗待遇的,可向各医保经办机构或二级以上定点医疗机构提出申请;高血压(无并发症)和糖尿病(无并发症)可向基层社区卫生服务中心提出申请。

(三)问:我市的慢性病门诊待遇有哪些?

1、城乡居民医保。参保人员患慢性病经认定后,在市内定点基层医疗机构门诊发生的符合慢性病医保支付范围内的医疗费用,报销比例统一提高到60%;在市内、外其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按原待遇报销。同一种疾病同时认定为慢性病和特殊病的,在基层医疗机构外的其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按特殊病待遇报销。

2、职工医保。参保人员患慢性病经认定后,门诊发生的符合慢性病医保支付范围内的医疗费用,年度累计1.5万元以下的,市内定点基层医疗机构报销比例提高到65%,其中70岁以上退休人员报销比例70%;年度累计1.5万元以上的,市内定点基层医疗机构报销比例75%;年度累计金额包括慢性病门诊和普通门诊;在其他定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按原待遇报销。同一种疾病同时认定为慢性病和特殊病的,在定点医药机构门诊发生的医保支付范围内的医疗费用按特殊病待遇报销。参加公务员医疗补助人员除外。

3、长期异地居住参保人员患慢性病经认定后,可在居住地指定定点医疗机构门诊就医,有关医保待遇按上述市内相应待遇确定。

4、12种省定慢性病门诊用药范围按全省统一的医保慢性病常用药品范围执行,参保人员发生的常用药品范围外的药品费用按原待遇报销。

(四)问:参加我市基本医疗保险但未参加生育保险的,其住院分娩医疗费用是否可以报销?

1、参加我市职工基本医疗保险且在生育当月前连续缴费满12个月(含)、未享受生育保险待遇的人员,符合国家计划生育政策所发生的住院分娩医疗费用,享受生育医疗费用定额补助。具体标准为:难产剖宫产每人次补助1800元,其他住院分娩每人次补助1200元。

      2、城乡居民基本医疗保险参保人员,符合国家计划生育政策规定所发生的住院分娩医疗费用,享受生育医疗费用定额补助。具体标准为:病理因素剖宫产每人次补助1200元,其他住院分娩每人次补助800元。

3、从2018年1月1日起,办理生育保险参保登记手续后连续缴费满12个月的男职工,其未就业配偶未参加基本医疗保险或参加了基本医疗保险但不符合住院分娩医疗费用定额补助政策的,可以享受定额补助。具体标准为:难产剖宫产每人次补助1200元;其他分娩方式每人次补助800元。

(五)问:刚出生十几天的小宝宝医保怎么参保?

答:新生儿,可在出生医疗机构通过“出生一件事”平台,办理当年度城乡居民医保参保手续;也可凭户籍证明或户口簿及相关证件直接到经办机构办理。参保时需全额缴纳当年度个人应缴费用。其中出生三个月内参保的,自出生之日起享受医保待遇;出生三个月后参保的,自参保之日起享受医保待遇。

(六)问:市外就诊是否可直接刷卡?要办什么手续?

答:1、在省内开通异地联网刷卡结算的医疗机构就诊的,可以凭本人社会保障卡直接刷卡结算不需要办理任何手续。

2、在省外开通跨省异地联网刷卡结算的医疗机构住院(包括上海市门诊)就诊的可以凭本人社会保障卡直接刷卡结算参保人员需在就诊前进行备案登记(现场、电话),或通过“浙里办”、浙江政务网进行网上备案,也可到定点医疗机构办理备案登记。

      3、参保人员在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就诊的,发生的医疗费用需自付10%后再按规定报销。

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