异地就医直接结算相关政策解读及温馨提示

发布时间: 2020-01-02      信息来源:市医疗保障局     访问量:      字号:[    ]


 

▲职工医保、城乡居民医保参保人员到省内异地定点医院就诊,可以享受医保直接刷卡结算。

▲职工医保、城乡居民医保参保人员到省外异地定点医院就诊,可以享受医保直接刷卡结算,但事先要办理备案登记手续。可通过“浙里办”、浙江政务网进行网上备案,可凭本人社会保障卡或身份证到乡镇(街道)社区便民服务中心或定点医疗机构办理备案登记,也可通过电话向各医保中心办理备案登记

1、跨省异地就医刷卡有哪些好处? 

省时、省心、省力,不需再到医保经办机构报销,参保人员刷卡后只须支付个人负担的医疗费用,其余费用由医保与医院结算。

2、跨省就医刷卡政策怎么样? 

就医中涉及哪些药品、诊疗项目能不能报销,在刷卡结算时按照就医地医保目录标准执行;住院起付线、报销比例,按照参保地医保目录标准执行。

3、异地住院刷卡时,万一不成功怎么?

先确认是否备案,就医的医院是不是跨省定点医院,如果是,可通过该医院医保办工作人员帮助联系就医地医保经办机构,第一时间排查解决刷卡问题。

4、哪些医院可以直接刷卡? 

只要是开通浙江省内全国跨省异地直接结算功能的医院就可以住院刷卡结算,目前全国已开通一万多家医院,90%以上的三级医院已开通,80%以上的县区至少有一家医院开通。具体医院名称可上网http//si.1233.gov.cn,点击异地定点医机构查询。

上海市已有600多家医院开通长三角区门诊刷卡直接结算功能,参保人员门诊就诊可以直接刷卡结算。

5、跨省刷卡结算和到本地医保手工报销有何区别?

全国各省市医保药品、诊疗目录都是不一样的,刷卡结算按照就医地的医保药品、诊疗目录,到本地医保经办机构手工报销按照浙江省的医保药品、诊疗目录,所以两者报销额是有区别的,一般来说,经济发达的省市医保药品、诊疗目录相对宽松,报销更多一些,但也有少数人因目录差异反而报得更少。另外就医地医生只了解当地的医保药品、诊疗目录,就诊时尽量会选择当地医保目录内的药品,也增加了跨省刷卡多报销的可能。

温馨提示一:

跨省异地就医刷卡后,因医保目录引起的报销金额差异,医保机构不予两次结报。

温馨提示二:

按政策规定,跨省异地就医住院费用直接结算和手工报销时,基本医疗保险结算基金起付标准、支付比例和最高支付限额均执行参保地政策,不同的是直接结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,手工报销仍执行参保地目录范围及有关规定。为方便群众了解熟悉就医地目录范围,更好享受异地就医结算便利,根据国家医保局微信公众号相关材料,提供跨省就医相对集中的长三角地区高值医用耗材医保支付有关规定。

上海市

根据上海市的相关文件规定,对于人工晶体、心脏瓣膜、冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架、外周血管和神经血管疾病介入治疗材料、胰岛素注射笔用针头,使用国产或合资所发生的材料费,先由参保人员按20%比例现金自付;使用进口所发生的材料费,先由参保人员按30%比例现金自付;其余费用再按基本医疗保险的规定支付。对于心脏起搏器、人工关节、骨内固定材料、先天性心脏病介入治疗材料、门诊用造口袋、脑起搏器,采取最高支付限额纳入报销范围的办法。

  (一)心脏起搏器:安装心脏起搏器发生的一次性医用材料费用,列入医保支付范围的高限额2.5元。

  (二)人工关节:进行人工关节置换治疗发生的一次性医用材料费用,列入医保支付范围的最高限额为1.5万元。

  (三)骨内固定材料:参保人员进行脊柱内固定治疗发生的骨内固定材料费用,列入医保支付范围的最高限额为2万元;脊柱以外其它部门治疗发生的骨内固定材料费用,列入医保支付范围的最高限额为1万元。

  (四)人工血管、血管支架、人工晶体等先由个人自付20%-30%,再按医保规定支付。先天性心脏病介入治疗材料:进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用,列入医保支付范围的最高限额为2.5万元。

  (五)门诊用造口袋:一个医保年度内,参保人员门诊用造口袋的列入医保支付范围的最高限额为2500元。

  (六)脑起搏器:单通道脑起搏器列入医保支付范围的最高限额为3万元、双通道脑起搏器列入医保支付范围的最高限额为5万元。

  医保支付范围的最高限额以下(含最高支付标准)的,根据实际费用按医保基金规定支付,医保支付范围的最高限额以上费用医保基金不予支付。

 浙江省

根据浙江省的相关规定,“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于《省医疗服务目录》内的项目需使用的医用材料,且符合“适用项目”规定的,纳入医保支付范围。在一个治疗过程中,使用某个或某类医用材料,实行医保支付范围的最高限额支付,超过最高限额部分的费用医保不予支付。参保人员使用医用材料,先由个人自理5%-20%后,再按医保规定支付。

(一)心脏起搏器、除颤器。列入医保支付范围的最高限额为3万元。

  (二)人工股骨头、人工膝关节等:列入医保支付范围的最高限额为3万元。

(三)骨科脊柱内固定材料:列入医保支付范围的最高限额为2万元。脊柱以外其它部位治疗发生的骨内固定材料费用,与符合医保目录规定的其它材料合并列入医保支付范围的最高支付标准为每人次4万元。

(四)人工血管、血管支架、人工晶体:单项累计医保支付范围的最高限额为3万元。进行先天性心脏病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用,与符合医保目录规定的其它材料合并最高限额为每人次4万元。

(五)造口袋:一个医保年度内,参保人员如用造口袋医保支付范围的最高限额为每天6元,全年累计医保支付范围的最高限额为2190元。

(六)脑起搏器及对应手术费用不列入医保支付范围。

 

 

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