舟山市医疗保障局

关于征求《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议

管理办法（试行）》修改意见的通知

各县（区）医疗保障局、医疗保险经办机构，有关单位：

现将《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（试行）印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局

                                 2020年2月15日

舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

（试行）

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，为规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理,结合我市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点医药机构的申请、评估、签订基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称服务协议）、考核、监督及管理等，适用本办法。

第三条  市医疗保障局负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作；各级医保经办机构具体承办协议管理事务。

市级医保经办机构全面负责组织全市定点医药机构协议管理评估和签约工作，并承办舟山市内综合性医院、新城、普陀山、区域医药机构的协议管理事务。

县（区）医保经办机构具体承办行政区域内其他医药机构的协议管理事务。

第四条  定点医药机构协议管理应遵循以下原则：

（一）按照保基本、可持续原则，结合城乡分布特点、参保人员密度和需求、医疗卫生服务体系规划设置、基本医疗保险服务能力等，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

（二）本着“公平、公正、公开”原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；鼓励医药机构在服务质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。

（三）根据医保支付方式改革精神，结合我市总额控费要求，对每年新增医药机构实行数量控制，择优纳入。建立基本医疗保险事前、事中、事后全过程管理体系，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

第五条  申请参与协议管理的医药机构应具备以下条件：

（一）依法取得卫健、市场监管、物价等部门规定的相关许可和证照，符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准；

（二）遵守卫健、市场监管、物价等部门有关法律法规规定，具备与基本医疗保险管理服务要求相适应的人员配备、质量管理、财务管理、信息系统等条件；

（三）医药机构提出申请定点医药机构协议管理时需取得相关许可和证照且经营3个月以上（3个月内无机构名称、法定代表人变更行为）；无相关部门行政处罚记录、未发生负二级及以上完全责任或主要责任的医疗事故；同一法人主体或同一法定代表人中的定点医药机构两年内（不足两年的自开办之日起、如有处罚时限的以处罚终止时间起）无因违规被医保部门终止医疗保险服务协议记录；

（四）医药机构专业技术人员配备数量符合国家有关要求；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）具有整洁、宽敞的医药营业服务场所，医保服务项目、医保药品应达到一定数量，能确保为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务；

（七）按照《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》评分达到85分（盲人按摩所70分）及以上(详见附件1、2)。

第六条  经办机构每年3月份、6月份、9月份、12月份四次集中受理定点医药机构协议签约申请。医药机构根据自身服务能力，对照定点医药机构协议管理的要求，自愿向经办机构提出申请，并提交相关书面材料(详见附件3、4)。

申报材料不齐全或不符合规定的，经办机构应在5个工作日内一次性告知申请单位需要补正的材料，申请单位应当在5个工作日内补正；逾期未补正的，视作放弃申请。

基层卫生服务机构、国家或省市重点项目及政府扶持设置的医药机构，符合条件的可按“一事一办”原则另行办理。

第七条  经办机构集中受理后，根据定点医药机构协议管理的条件，组织审核、评估、公示，并确定新增定点医药机构名单，自受理至名单公示时限原则上不超过20个工作日，特殊情况需要延长的，应向同级医疗保障行政部门报备。

（一）审核核查。经办机构根据定点医药机构协议管理的要求，对申请单位提交的资料进行初审和现场审核，并形成初审意见。

（二）组织评估。建立定点医药机构评估工作专家库，成员由医疗保障、医药卫生等专业人员组成。经办机构负责从专家库中按构成选取专家组成评估专家小组，召集和组织开展评估工作。评估专家小组负责对相关医药机构就其医保服务能力、医保管理水平、规划布局等进行评估，结合初审意见，确定拟新增的定点医药机构协议管理名单。

（三）结果公示。评估结果在“舟山市医疗保障局网站”公示，公示时间为5日。公示期满无异议的，确定为新增拟签约定点医药机构。

第八条  新增拟签约定点医药机构签约前应做好以下准备工作：

（一）经办机构对新增拟签约定点医药机构组织开展医保政策和业务培训，医药机构相关人员应熟悉掌握基本医疗保险相关政策法规。

（二）医药机构应配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统，并做好与我市医保信息系统的联调测试。

第九条  经办机构与定点医药机构就服务协议条款沟通协商、达成一致。签订服务协议并发文公布，并报市医疗保障行政部门备案。

经办机构应及时与定点医药机构签订服务协议，医药机构在评估结果公告发布后60日内未能签订服务协议的，视作放弃定点申请，6个月内不得重新申请。

第十条  医药机构服务协议签订实行有效期制度，有效期一般为一年。如遇医疗保障政策调整或医疗保险管理需要，经办机构有权要求定点医药机构签订补充条款或新的服务协议。

第十一条  各级医保经办机构根据公平、公正、公开原则开展医疗保险定点服务协议管理工作。

（一）全市统一制定服务协议格式，服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要符合医保医师管理、预算管理、付费方式改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求。

（二）经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。暂停或解除服务协议的，应提交市医疗保障行政部门备案。

（三）经办机构根据服务协议采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。开展稽核工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料，定点医药机构及相关人员应予配合，并应根据需要如实提供相关材料。

第十二条  定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗项目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日的30日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构提出变更申请。经办机构经查验符合定点协议条件的，重新签订服务协议。

第十三条  经办机构和定点医药机构在协议签订、履行协议阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求医疗保障行政部门协调解决。  

第十四条  医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

第十五条  本办法自发文之日起施行，原有关文件规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。

 附件：

1.《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》（医疗机构）

2.《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》（零售药店）

3.《舟山市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》

4.《舟山市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》

5.《舟山市基本医疗保险定点医药机构变更申请表》

附件1

舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表

（医疗机构）

单位名称：                                                                                 地址：

备注：1.本表第1、2、3、4、6、7、8、14项为必得分项；2.表格中所述时限以提交申请之日为截止期限起算；3.盲人按摩所本表第9、10、11项不列入计分。

申请单位法人（签章）：                                                              申请单位（签章）：           年     月      日

附件2

舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表

（零售药店）

单位名称：                                                                                 地址：

备注：本表第1、2、3、4、5、7、12、13、15项为必得分项。

申请单位法人（签章）：                                                        申请单位（签章）：                      年     月