舟山市医疗保障局关于征求《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》修改意见的通知

发布时间: 2020-02-17      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

 

舟山市医疗保障局

关于征求《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议

管理办法(试行)》修改意见的通知

 

各县(区)医疗保障局、医疗保险经办机构,有关单位:

现将《舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(试行)印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

舟山市医疗保障局

                                 2020年2月15日

 

舟山市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

(试行)

 

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定,为规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点医药机构的申请、评估、签订基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称服务协议)、考核、监督及管理等,适用本办法。

第三条  市医疗保障局负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作;各级医保经办机构具体承办协议管理事务。

市级医保经办机构全面负责组织全市定点医药机构协议管理评估和签约工作,并承办舟山市内综合性医院、新城、普陀山、区域医药机构的协议管理事务。

县(区)医保经办机构具体承办行政区域内其他医药机构的协议管理事务。

第四条  定点医药机构协议管理应遵循以下原则:

(一)按照保基本、可持续原则,结合城乡分布特点、参保人员密度和需求、医疗卫生服务体系规划设置、基本医疗保险服务能力等,力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

(二)本着“公平、公正、公开”原则,鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争;鼓励医药机构在服务质量、价格、费用等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。

(三)根据医保支付方式改革精神,结合我市总额控费要求,对每年新增医药机构实行数量控制,择优纳入。建立基本医疗保险事前、事中、事后全过程管理体系,通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务,规范医药机构服务行为,完善退出机制,提高管理效率。

第五条  申请参与协议管理的医药机构应具备以下条件:

(一)依法取得卫健、市场监管、物价等部门规定的相关许可和证照,符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准;

(二)遵守卫健、市场监管、物价等部门有关法律法规规定,具备与基本医疗保险管理服务要求相适应的人员配备、质量管理、财务管理、信息系统等条件;

(三)医药机构提出申请定点医药机构协议管理时需取得相关许可和证照且经营3个月以上(3个月内无机构名称、法定代表人变更行为);无相关部门行政处罚记录、未发生负二级及以上完全责任或主要责任的医疗事故;同一法人主体或同一法定代表人中的定点医药机构两年内(不足两年的自开办之日起、如有处罚时限的以处罚终止时间起)无因违规被医保部门终止医疗保险服务协议记录;

(四)医药机构专业技术人员配备数量符合国家有关要求;

(五)依法参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

(六)具有整洁、宽敞的医药营业服务场所,医保服务项目、医保药品应达到一定数量,能确保为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务;

(七)按照《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》评分达到85分(盲人按摩所70分)及以上(详见附件1、2)。

第六条  经办机构每年3月份、6月份、9月份、12月份四次集中受理定点医药机构协议签约申请。医药机构根据自身服务能力,对照定点医药机构协议管理的要求,自愿向经办机构提出申请,并提交相关书面材料(详见附件3、4)。

申报材料不齐全或不符合规定的,经办机构应在5个工作日内一次性告知申请单位需要补正的材料,申请单位应当在5个工作日内补正;逾期未补正的,视作放弃申请。

基层卫生服务机构、国家或省市重点项目及政府扶持设置的医药机构,符合条件的可按“一事一办”原则另行办理。

第七条  经办机构集中受理后,根据定点医药机构协议管理的条件,组织审核、评估、公示,并确定新增定点医药机构名单,自受理至名单公示时限原则上不超过20个工作日,特殊情况需要延长的,应向同级医疗保障行政部门报备。

(一)审核核查。经办机构根据定点医药机构协议管理的要求,对申请单位提交的资料进行初审和现场审核,并形成初审意见。

(二)组织评估。建立定点医药机构评估工作专家库,成员由医疗保障、医药卫生等专业人员组成。经办机构负责从专家库中按构成选取专家组成评估专家小组,召集和组织开展评估工作。评估专家小组负责对相关医药机构就其医保服务能力、医保管理水平、规划布局等进行评估,结合初审意见,确定拟新增的定点医药机构协议管理名单。

(三)结果公示。评估结果在“舟山市医疗保障局网站”公示,公示时间为5日。公示期满无异议的,确定为新增拟签约定点医药机构。

第八条  新增拟签约定点医药机构签约前应做好以下准备工作:

(一)经办机构对新增拟签约定点医药机构组织开展医保政策和业务培训,医药机构相关人员应熟悉掌握基本医疗保险相关政策法规。

(二)医药机构应配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统,并做好与我市医保信息系统的联调测试。

第九条  经办机构与定点医药机构就服务协议条款沟通协商、达成一致。签订服务协议并发文公布,并报市医疗保障行政部门备案。

经办机构应及时与定点医药机构签订服务协议,医药机构在评估结果公告发布后60日内未能签订服务协议的,视作放弃定点申请,6个月内不得重新申请。

第十条  医药机构服务协议签订实行有效期制度,有效期一般为一年。如遇医疗保障政策调整或医疗保险管理需要,经办机构有权要求定点医药机构签订补充条款或新的服务协议。

第十一条  各级医保经办机构根据公平、公正、公开原则开展医疗保险定点服务协议管理工作。

(一)全市统一制定服务协议格式,服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外,要符合医保医师管理、预算管理、付费方式改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求。

(二)经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。暂停或解除服务协议的,应提交市医疗保障行政部门备案。

(三)经办机构根据服务协议采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式,开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作,也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。开展稽核工作时,可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料,定点医药机构及相关人员应予配合,并应根据需要如实提供相关材料。

第十二条  定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗项目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时,应自有关部门批准之日的30日内持书面变更申请及有关批准文书,向经办机构提出变更申请。经办机构经查验符合定点协议条件的,重新签订服务协议。

第十三条  经办机构和定点医药机构在协议签订、履行协议阶段发生的争议,可以采取自行协商解决或要求医疗保障行政部门协调解决。  

第十四条  医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性,协议的合法性等进行监督,对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

涉及其他行政部门职责的,移交相关部门;涉嫌犯罪的,移送公安机关。

第十五条  本办法自发文之日起施行,原有关文件规定与本办法不一致的,以本办法规定为准。

 

 附件:

1.《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》(医疗机构)

2.《舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表》(零售药店)

3.《舟山市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》

4.《舟山市基本医疗保险协议定点零售药店申请书》

5.《舟山市基本医疗保险定点医药机构变更申请表》


附件1

舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表

(医疗机构)

 

单位名称:                                                                                 地址:

序号

评定项目

分值

相关证明材料及量化评分标准

自评分

核查情况

1

执业资格

登记

申请定点医疗机构须依法登记注册,符合卫生计生等相关行政部门规定执业条件,依法取得《医疗机构执业许可证》。

2

《医疗机构执业许可证》的正、副本复印件。营利性医疗机构另需提供《营业执照》的原件及复印件各一份(军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证)。



2

劳动用工社保情况

申请定点医疗机构须依法参加社会保险和劳动用工备案登记,为全体员工按时足额缴纳社会保险费。

5

医疗机构工作人员花名册及社保参保证明,退休返聘人员需提供聘用合同一份。



3

执业规范

医药机构自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内无相关部门行政处罚记录,未发生负二级以上完全责任或主要责任的医疗事故;同一法人主体或同一法定代表人中的相应医药机构两年内(不足两年的自开办之日起、如有处罚时限的以处罚终止时间起)无因违规被终止医疗保险服务协议记录。

3

申请单位承诺,如有隐瞒,取消其两年内申请资格。



4

执业 管理

执业年限

取得《医疗机构执业许可证》年限

10

2年(含)以上,得10分;满1年不足2年,得5分;不足1年不得分。



5

制度

管理

1.制定明确、有效的医保管理制度,配备专门的医保管理人员;2.建立完善的财务管理制度,配备专(兼)职财务管理人员,按照会计制度规定,记账付账,做到记账准确、账目清楚。

10

内部制度完善,配备专职人员,台账齐全的,得10分;无专职人员,台账不全的酌情扣分。



6

执业场所

医院、护理院医疗用房建筑面积1500平方米以上,乡镇卫生院、社区卫生服务中心应在1000平方米以上,社区卫生服务站、村卫生室60平方米以上;门诊部、诊所医疗用房建筑面积不少于200平方米;盲人医疗按摩所医疗用房建筑面积不少于100平方米;单位内设医疗机构,医疗用房建筑面积不少于60平方米。场所使用权从递交申请资料之日起剩余时间在二年以上,以上所述建筑面积构成应是整体面积(除医院外,其他医疗机构用房不得零星分散),以房产证标注为准。

5

医疗机构用房产权证明、房屋租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份。



7

科室设置、设备配置

临床及辅助科目设置达到医疗机构基本标准设置数量,除口腔门诊部、盲人医疗按摩所外,其它医疗机构开设的一级临床科目应达2个以上(含2个);医疗设备达到医疗机构基本标准设备配置数量。 

5

经省卫生计生部门批准购置的大型医用设备清单一份。

科室设置应在《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目范围内。实际开展科室与《医疗机构执业许可证》诊疗科目完全一致的,得5分;实际开展科室少于《医疗机构执业许可证》诊疗科目的得3分。



8

执业 管理

执业医师和专业人员

除医院、基层医疗卫生机构外,其余医疗机构要求如下:

1.门诊部、诊所配备执业范围和诊疗科目相符的执业医师4名以上,注册护士1名以上;药学专业人员1名以上;设医技科室的,每医技科室至少有1名相应专业的卫技人员;以上人员皆不包含多点执业人员。

2.盲人医疗按摩所法人应是我市户籍人员并具有“盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书”,按摩所从业人员持有“盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书”2名以上(含法人)。

20

执业医师(包括执业助理医师、乡村医师)注册证明等相关材料原件及复印件各一份。

按规定要求配备的,得12分;不满足规定配备的,不得分;在规定基础上每增加1名执业医师或有资质的按摩从业人员加1分,总分不超过20分。



9

医疗 机构 服务 管理

药品备药

储备药品中,列入《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品品种数量占储备药品品种总量的比例应达到50%以上;社区卫生服务机构按基层社区基本用药目录规定配备药物。

5

药品及价格清单,现场抽样备查。



10

药品质量管理

医疗机构药品管理按照药品监管法规要求,建立药品追溯系统。

10

有相应电子管理系统的,得10分;无相应电子管理系统的,得5分。



11

药房设施设备

药房的设施设备必须符合药品验收储存养护的规范要求。

5

现场查验。



12

医疗服务项目

已开展的医疗服务项目中,《浙江省基本医疗保险服务项目》内服务项目所占比例达到75%以上。

5

已开展的医疗服务项目及价格清单,现场抽样备查。



13

价格和收费情况

非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格按相关文件规定执行。营利性医疗机构应参照同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务项目收费价格结算。

5

现场查验。



14

信息 管理

医疗机构信息系统

具备较完善的信息管理系统和满足医保交易的网络环境,能根据医保政策及业务需求和技术规范完成配套改造工作,并配有管理人员对信息系统日常安全运维进行技术保障。

(门诊部、诊所须在结算处安装监控设备并保留至少3个月以上影像资料)

10

 

现场查验。



分值合计

100




备注:1.本表第1、2、3、4、6、7、8、14项为必得分项;2.表格中所述时限以提交申请之日为截止期限起算;3.盲人按摩所本表第9、10、11项不列入计分。

 

申请单位法人(签章):                                                              申请单位(签章):           年     月      日


附件2

舟山市基本医疗保险协议定点医药机构评定项目及量化评分标准表

(零售药店)

单位名称:                                                                                 地址:

序号

评定项目

分值

相关证明材料及量化评分标准

自评分

核查情况

1

经营资格

登记

申请定点零售药店须依法登记注册,取得药店经营资格。

2

《药品经营许可证》和《营业执照》的正本复印件、副本各一份;《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件各一份。



2

劳动用工社保情况

申请定点零售药店须依法参加社会保险,与药店从业人员签订劳动合同。药店从业人员须自签订劳动合同之日起按规定参加社会保险。 

5

零售药店工作人员花名册及社保参保证明,退休返聘人员需提供聘用合同一份。



3

经营规范情况

零售药店自提出申请医疗保险协议定点之日起前1年内无相关部门行政处罚记录;同一法人主体或同一法定代表人中的相应零售药店两年内无因违规被终止医疗保险服务协议记录;连锁药店1年内无违规被终止医疗保险服务协议记录。

3

申请单位承诺,如有隐瞒,取消其两年内申请资格。



4

经营管理

经营年限

取得经营资格后营业年限

10

2年(含)以上,得10分;满1年不足2年,得5分;不足1年不得分。



5

经营场所

营业场所建筑面积(不含办公、仓库和其它非药品经营用房)应当达到60平方米(含)以上(以上所述建筑面积构成应是整体面积,以房产证标注为准),其中医药营业使用面积不少于50%。场所使用权从递交申请资料之日起剩余时间在二年以上。

15

零售药店营业场所产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件各一份。



7

从业人员管理

配备2名以上具有药师职称的药学专业技术人员,其中注册执业药师(执业中药师)至少1名,经营范围中有中药饮片配方的,应配备注册执业中药师。药学专业技术人员不得在其他医保服务机构兼职。

5

药师以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料的原件及复印件各一份。



8

经营范围

申请定点零售药店,其经营内容应为药品、医疗器械、消毒用品等医、药用品,不得兼营日用品、食品等物品。

10

如有兼营日用品、食品等物品的不得分。



9

制度管理

1.制定明确、有效的医保管理制度,配备专门的医保管理人员;2.建立完善的财务管理制度,配备专(兼)职财务管理人员,按照会计制度规定,记账付账,做到记账准确、账目清楚。

10

内部制度完善,配备专职人员,台账齐全的,得10分;无专职人员,台账不全的酌情扣分。



10

药品管理

药品配备

医保目录内药品种类占全部配备的药品种类比例不低于50%(不包括中药饮片)

5

药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供),现场抽样备查。



11

销售规范

设置专供医保服务的区域和结算窗口、基本医疗保险药品与自费药品分类管理,药品明码标价。

5

现场查验



12

管理规范

建立完善的药品质量管理体系和管理制度、操作规程,各项规范符合GSP要求,确保药品质量。建立外配处方管理制度,有审方、配方、复核程序。

5

处方药实行登记备案登记记录和书面的管理岗位设置及管理制度,现场抽样备查。



13

进销存管理

按照药品监管法规要求,建立药品追溯系统;有完整的药品进、销、存管理机制,所有进销存数据输入与原始票据一致,内容规范真实,资料索取及时有效,同时至少保留数据可查1年以上。

10

购进(配送)、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况,现场抽样备查。



14

药品管理设施设备

设施设备必须符合药品验收储存养护等规范要求

5

现场查验。



15

信息管理

信息系统

安装、使用医疗机构专业管理信息软件,具备与医疗保险信息系统标准接入条件

5

现场查验。



结算视频监控安装

结算窗口安装监控设备并保留至少2个月以上影像资料备查。

5

现场查验。



分值合计

100




备注:本表第1、2、3、4、5、7、12、13、15项为必得分项。

 

申请单位法人(签章):                                                        申请单位(签章):                      年     月      

 

附件3

 

舟山市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书

 

申请单位(印章)___________________                                                                申请时间________________________

 

医疗机构名称


医疗机构第二名称


所有制形式


机构类别


法定代表人


法定代表人

身份证号


医院等级


邮政编码


是否分支机构


上级医疗机构名称


营利类型

(营利/非营利)


开业时间


单位用房性质

(自有/租赁)


单位用房租赁合同剩余有效期限


面积


距离300米内,有无其他定点

医疗机构


单位地址


申请事项办理人


联系电话


医疗机构执业

许可证号


执业许可证

取得时间


营业执照证号


民办非企业单位

登记证号


诊疗科目


人员构成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

其他

医师






其中:第一执业点医师






护士






医技人员






药学人员






其他人员






合计






具有1年以上稳定工作(劳务)关系人数


参加社会保险人数


核定床位数


实际开放床位数


配备药品种数

西药


其中医保

药品种数

西药


中成药


中成药


已开展医疗服务

项目数


其中医保范围内

医疗服务项目数


50万以上大型医用仪器设备数量


50万以上大型医用仪器设备名称


 

近一年内有无

行政处罚记录


 

近一年内有无重大医疗事故


 

同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,

1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录


是否已安装医疗结算影像设备


是否承诺提供医疗结算影像信息


申请

单位

意见

 

自愿承担    基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点医疗机构,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

 

(单位印章)

 

(法人代表签章)

 

经办人签字:      

申请时间     年   月   日

辖区

经办

机构

审核

意见

 

(经办机构印章)                                                                                                

 

年   月   日

评 估

小 组

意 见

 

(签名)

                                                                   

年    月    日

 

附件4

 

舟山市基本医疗保险协议定点零售药店申请书

 

申请单位(印章)___________________                                                                                       申请时间________________________

 

零售药店名称


法定代表人


法定代表人

身份证号


经营方式

□连锁企业直营门店

□加盟店

□单体店

总店名称


开业时间


邮政编码


单位地址


营业场所

建筑面积


药店用房性质

(自有/租赁)


药店用房租赁合同剩余有效期限


申请事项办理人


联系电话


药品经营

许可证号


药品经营许可证

取得时间


营业执照证号


营业执照

取得时间


药品经营质量管理规范(GSP)认证号


是否提供远程药学服务


是否已安装医疗结算影像设备


是否承诺提供医疗结算影像信息


经营药品是否有进、销、存台帐


是否按GSP要求

进行管理


经营药品种数

总数


西药


中成药


其中医保药品种数

总数


西药


中成药


经营药品品种情况

类别

处方药品种数

处方药品种数

医保药品



自费药品



工作人员总数

注册执业

药师

(中药师)

药师

(中药师)

从业药师(中药师)

营业员

其他工作人员







近一年内有无

行政处罚记录


近一年内有无重大

药品质量事故


同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,

1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录


具有1年以上稳定工作(劳务)关系人数


参加社会保险人数


申请

单位

意见

 

自愿承担   基本医疗保险服务,申请成为医疗保险定点零售药店,并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。

 

                   (单位印章)

 

(法人代表签章)

 

经办人签字:      

申请时间     年   月   日

辖区

经办

机构

审核

意见

 

(经办机构印章)                                                                                                

 

年   月   日

评 估

小 组

意 见

 

(签名)

                                                                   

年    月    日

 

附件5

 

舟山市基本医疗保险定点医药机构变更申请表

 

单位名称


单位地址


联系人


联系电话


序号

变更

内容

变更前

变更后

1




2




3




4




申请单位意见:

 

(单位印章)  

 

年  月  日

经办机构意见:

 

(经办机构印章)

  年    月    日

 

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