舟山市医疗保障局关于“定点医疗机构规范使用医保基金专项治理回头看”工作的案例通报一

发布时间: 2021-01-14 16:11      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

近日,新闻媒体报道了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实,必须以此为鉴,举一反三,重拳出击,强化监管,坚决杜绝此类问题再次发生。根据国家、省局统一部署,现将我局近期查实处理的案例通报如下:

一、定点零售药店

1、舟山定海区X X大药房欺诈骗保问题。根据群众举报,舟山定海区X X大药房在经营过程中存在盗刷、空刷骗取医保基金行为。经过现场检查、舟山市医保一体化平台数据处理分析、监控信息显示,举报内容属实,予以行政立案调查。经查实,舟山X X大药房盗刷2 名参保人员市民卡106 次,医保费用5597.37 元,其中医保基金支付2872.49元;空刷2 名参保人员市民卡3 次,医保费用176.90 元,其中医保基金支付84.13 元;留置多张参保人员市民卡;监控信息保留时间不足2 个月等行为。作如下行政处罚:责令退回骗取的医保基金2956.62 元;处骗取金额三倍的罚款,计8869.86 元;终止医保服务协议。同时对3 名参保人员作出暂停医保联网刷卡1 个月处理。

2、舟山市定海区X X大药房有限公司欺诈骗保问题。在对定点零售药店专项检查中,查实该药店在经营过程中存在以下违规行为:串换药品13 人次;代配药未登记5 人次;营业时间药师不在岗;监控信息保留时间不足2 个月等,共涉及违规医保基金535.23 元。作如下处理:责令退回骗取的医保基金535.23 元,终止医保服务协议。

3、岱山县X X有限公司医药商店存在药店员工套刷医保基金、监控损坏未及时维修等违规行为。经查实,药店员工韩某某、陆某某、许某某从2018年1月至2019年3月,分别在本店共计刷卡113次、97次、85次,医保费用分别为3534.00元、3541.00元、3865.00元,合计医保费用10940.00元。作如下处理:予以追回违规医疗费用10940.00元;暂停医保服务协议3个月;暂停韩某某、陆某某、许某某医保联网刷卡结算3个月处理。

4、岱山县X X医药连锁店存在套刷医保基金、2名药师上班时间均不在岗、监控不能回放、部分药品目录对应错误、现场无法提供2018年1月至2018年12月的进销存数据等违规行为。经查实,2018年1月1日至2019年8月5日,店长朱某某,用朱X X(朱某某和朱X X系姐弟关系)的社会保障卡为渔船上的船员和其本单位员工代刷社会保障卡,配取常用药品,共涉及人员46人,刷卡配药185次,涉及医保费用7681.10元; 2018年1月至2019年3月,店内员工朱某某(店长)、罗某某频繁刷卡配药,供他人使用,朱某某刷卡医保费用1830.20元,罗某某刷卡医保费用2305.90元。作如下处理:予以追回违规医保费用11817.20元;暂停医保服务协议3个月;暂停朱X X医保联网刷卡结算6个月;朱某某、罗某某医保联网刷卡结算3个月处理。

二、参保人员

1、参保人员冒名住院。2019年7月17日,X X医院举报:2019年6月14日,未参加我市基本医疗保险人员郑某某,身份证号34112119XXXXXXXX,冒用我市退休参保人员张某某市民卡,身份证号34212119XXXXXXXX,2019年6月17日至2019年6月25日,在X X医院神经外科因“右颞部肿物”住院治疗,共发生总费用6509.25元,医保基金支付4029.35元。经查实,郑某某和张某某系姑嫂关系。作如下处理:予以追回住院统筹支付费用4029.35元;暂停张某某医保联网刷卡结算3个月。

医保基金是广大参保人员的“救命钱”,习近平总书记多次强调:医保基金绝不能成为新的“唐僧肉”。加强基金安全运行,规范定点医药机构诊疗行为,有效保证参保人员权益,持续打击欺诈骗保, 筑牢基金监管“安全长城”,是各级医保部门、定点医药机构和广大参保人员的共同责任,只有加大宣传力度、加强监管责任和发动群众举报,才能使有限的医保基金发挥更好的效益。

 

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