舟山市医疗保障局关于“定点医疗机构规范使用医保基金专项治理回头看”工作的案例通报二

发布时间: 2021-01-19 11:08      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

近日,新闻媒体报道了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏,反映出专项治理还不够深入、欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实,必须以此为鉴,举一反三,重拳出击,强化监管,坚决杜绝此类问题再次发生。根据国家、省局统一部署,现将我局近期对定点医疗机构的查实处理的案例通报如下:

1、舟山市定海区X X卫生站存在医保医师超范围执业、代配药登记系统未开发落实、中医诊室有定海X X医院宣传材料等违规行为。经查实,舟山市定海区X X卫生站医保医师孙某某执业范围为全科医学,范某某执业范围为外科专业,但二人均有从事中医诊疗行为,2019年1月至2020年5月,孙某某涉及中医诊疗人次26人次,医保费用2180.00元;范某某涉及中医诊疗人次317人次,医保费用20573.00元,合计人次343人次,医保费用22753.00元。作如下处理:予以扣单位违规考核记分1分;追回违规医保费用22753.00元,并与年度决算和下年度核定基数相挂钩;医保医师孙某某扣2020年度医保医师分3分;医保医师范某某扣2020年度医保医师分7分,暂停范某某医保医师服务协议1个月;责令整改等处理。

2、定海区X X卫生服务中心存在执业医师张某某同一时间段在两家定点医疗机构出现诊疗行为、部分参保人员活血药、限制性药品使用不合理、部分参保人员特殊病种用药与诊断不符等违规行为。经查实,上述行为合计涉及违规人次82人次,医保费用6202.15元。作如下处理:予以追回违规医保费用6202.15元;医保医师张某某扣2020年度医保医师分9分,暂停医保医师服务协议3个月;医保医师陈某某、朱某某分别扣2020年度医保医师分1分;责令整改等处理。

3、普陀X X医院“人死卡活”违规行为。经查实,参保人员林某某2018年5月17日死亡,2018年5月22日至2018年6月12日,林某某在普陀X X医院刷卡1次,涉及医保费用350.47元。作如下处理:予以追回违规医疗费用350.47元;扣医保医师荆X X 2019年度分1分;责令整改处理。

4、普陀X X医院故意不核实参保人员身份,编造医疗文书、虚假住院等违规行为。经查实,2019年1月至2019年12月,普陀X X医院通过故意不核实身份,编造医疗文书、虚假住院的手段达到降低住院均次费用、提高住院人次的目的,共涉及住院人次18人次,医保费用6779.13元。作如下处理:予以追回违规医保费用6779.13元;医保医师武某某扣当年度医保医师分10分,暂停医保医师服务协议3个月;医保医师虞某某扣当年度医保医师分9分,暂停医保医师服务协议2个月;医保医师胡某某扣当年度医保医师分9分,暂停医保医师服务协议1个月;责令整改等处理。

5、岱山X X医院不合理用药行为。经查实,2019年1月至2019年10月,岱山X X医院住院病人大量使用辅助性中成药“瓜蒌皮针”,共涉及参保住院病人147人次,医保费用469999.73元。作如下处理:予以追回违规医保费用469999.73元,与年度决算和下年度核定基数相挂钩;责令整改等处理。

6、普陀X X诊所不合理用药行为。经查实,2019年1月至2020年5月31日,普陀X X诊所门诊病人大量使用复方维生素针,涉及人次346人次,医保费用162270.00元;部分参保人员诊断与药品使用不合理,且同一病人同时使用两种活血药,涉及人次195人次,医保费用73546.70元。上述行为合计涉及人次541人次,医保费用235816.70元。作如下处理:予以追回违规医保费用192816.70元,与年度决算和下年度核定基数相挂钩,医保医师李某某、周某分别扣2020年度医保医师分2分;责令整改等处理。

医保基金是广大参保人员的“救命钱”,习近平总书记多次强调:医保基金绝不能成为新的“唐僧肉”。加强基金安全运行,规范定点医药机构诊疗行为,有效保证参保人员权益,持续打击欺诈骗保, 筑牢基金监管“安全长城”,是各级医保部门、定点医药机构和广大参保人员的共同责任,只有加大宣传力度、加强监管责任和发动群众举报,才能使有限的医保基金发挥更好的效益。

 

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