舟山市医疗保障局关于对舟山市定海广华医院有限责任公司床位费超标准收费等行为骗取医保基金案的通报

发布时间: 2021-12-31 15:07      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

各县(区)医疗保障局,各定点医药机构:

打击欺诈骗保,维护基金安全是医疗保障部门的首要职责,公开曝光医保领域违法违规典型案例是严打击、强震慑的重要内容,也是推进行政执法公示制度建设的重要举措。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》,促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化,我局决定对舟山市定海广华医院有限责任公司床位费超标准收费等行为骗取医保基金一案行为通报如下:

经查实,2019年10月至2021年1月期间,舟山市定海广华医院有限责任公司存在管理不到位,将包床、包房等自费费用纳入医保刷卡结算行为,合计违规101人次,造成医保基金损失40760.00元。
    2019年10月至2021年5月期间,舟山市定海广华医院有限责任公司存在未实施换药的诊疗项目时,收取绷带费用,绷带使用与诊疗项目不符,违反了超医保限定支付范围规定,合计违规6330人次,造成医保基金损失30492.57元。

上述两项违法行为共涉及6431人次,造成医保基金损失71252.57元。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定:“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”。另第三十八条规定:“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理”,舟山市定海广华医院有限责任公司的两项违法行为分别符合该条款第三项“重复收费、超标准收费、分解项目收费”、第六项“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的情形。

据此,定海区医疗保障局作出如下处理:责令舟山市定海广华医院有限责任公司改正上述违法行为,退回骗取的医保基金71252.57元;并作如下行政处罚:处一倍罚款71252.57元。

舟山市定海广华医院有限责任公司床位费超标准收费等行为骗取医保基金案是典型的违规使用医保基金行为,全市各定点医药机构必须牢固树立“底线原则”,引以为戒,严格遵守国家、省和市医保法律政策规定,加强内部管理。我市医保部门将加大打击力度,持续开展打击欺诈骗保专项行动,对侵害医保基金行为“零容忍”,加大行政处罚力度,发现一起,纠正一起,查处一起。

 

舟山市医疗保障局

2021年12月24日


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