2022年10月8日，舟山市医疗保障局印发了《舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》（舟医保〔2022〕32号）（以下简称《实施细则》），现就有关情况解读如下：

一、《实施细则》出台背景

医疗保障基金是人民群众的“治病救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线。国家、省医疗保障部门先后开展了打击欺诈骗保专项行动，有效震慑了各类欺诈骗保行为。根据国家医疗保障局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号),省医疗保障局《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号），为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，有效维护我市医疗保障基金安全，提高医疗保障基金安全管理水平，必须规范打击欺诈骗保行为举报受理、奖励标准、审批及发放等程序，强化奖励基金监管，提高奖励基金使用管理水平。

二、《实施细则》主要依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号)；

（三）《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》（浙医保联发〔2019〕4号）。

三、《实施细则》主要内容

《实施细则》共五章20条，主要明确了医疗保障基金构成、举报奖励的条件、奖励领取的程序、监督管理的责任等，重点内容如下：

（一）关于医保资金

《实施细则》所称的医保资金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险等社会保险基金以及医疗救助、补充医疗保险等医疗保障专项资金。

(二）关于欺诈骗保行为

针对定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为，主要有5类：

（1）弄虚作假行为：伪造或涂改病历、处方、费用清单、检查检验报告、疾病诊断证明等医疗文书的；为参保人员提供虚假发票的；采用让参保人员虚假住院等手段，骗取医保资金的； 

（２）盗刷医保卡行为：违规留存、收集参保人员证历本、医疗保障卡等，盗刷医疗保险费用的；

（３）串换药品（医疗耗材）行为：将生活用品、保健品、耗材等不应由医保资金支付的物品串换成医保资金可以报销的药品、医用耗材、物品的；

（４）乱收费行为：未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费的；

（５）违规结算行为：为未签订医保服务协议、暂停医保服务协议的医药机构提供刷卡记账服务的。

针对参保人员的欺诈骗保行为，主要有5类：

（1）出借、转让本人医保卡给他人使用的；

（2）伪造或者冒用他人医保卡就医的；

（3）伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书的；

（４）变卖用医保卡购买的药品、医疗器械、医用耗材或诊疗项目的；

（５）不符合参保条件的人员，提供虚假证明材料参保，骗取医保待遇的。

针对医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为，主要2类：

（1）利用职务和工作便利，伪造材料内外勾结骗取医保资金的；

（2）泄露用人单位和参保人员个人信息造成恶劣影响或导致医保资金损失的。

此外，不能罗列的纳入其他欺诈骗取医保资金行为。

（三）关于奖励资金的计算

每起案件的奖励金额最高不超过2万元。

举报奖励根据举报证据与欺诈骗保事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供与案件有关的直接证据，按查实医保资金损失金额的5％给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。

二级：提供部分证据的，按查实医保资金损失金额的3％给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。

三级：提供有一定价值线索的，按查实医保资金损失金额的1％给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。

欺诈骗保行为不涉及医保资金损失，但举报内容属实的，或因举报避免医保资金损失的，给予500元奖励。

其中，定点医药机构内部人员举报的奖励加倍。

（四）关于举报途径。

举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、电子邮箱等途径进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。但匿名举报人要求奖励的，需要进行实名认证。

（五）关于奖励程序。

医疗保障部门对举报案件依法查处后，将奖励通知书告知并寄送举报人。举报人需在送达起30日内，凭居民身份证到指定地点领取奖励资金。无正当理由逾期未领取的，视为放弃奖励权利。按照国库集中支付制度有关规定，奖励资金采取非现金支付方式支付。

（六）关于举报保密。

各级医疗保障部门严格执行保密规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。但是，举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

原文链接：http://zsyb.zhoushan.gov.cn/art/2022/10/9/art_1642153_58813804.html