为贯彻落实《浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）》（浙政办发〔2022〕42号）文件精神，进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，防范因病致贫返贫，我局起草了《关于建立因病致贫返贫防范长效机制的实施办法》（征求意见稿），现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2022年11月19日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

电子邮箱：1192150284@qq.com

传 真：0580-2283139

联系地址：舟山市医疗保障局（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2022年11月10日

关于建立因病致贫返贫防范长效机制的实施办法

（征求意见稿）

为深入贯彻《浙江省人民政府办公厅关于印发〈浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）〉的通知》（浙政办发〔2022〕42号）和《浙江省医疗保障局等7部门关于印发〈浙江省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果促进共同富裕有效衔接乡村振兴战略实施意见〉的通知》（浙医保联发〔2021〕25号）等文件精神，结合我市共同富裕示范区先行市高质量发展要求，制定本实施办法。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府扎实推动共同富裕重大战略部署，坚持以人民为中心，以数字化改革为引领，尽力而为、量力而行，加快建立纵向接力、横向互补、多跨协同的因病致贫返贫防范长效机制，减轻困难群众看病就医后顾之忧，进一步提升人民群众获得感、幸福感和安全感。

（二）主要目标。进一步夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重综合保障基础，加强与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，建立并完善多部门参与、共建共享的因病致贫返贫防范长效机制，实现主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底闭环的多层次保障管理体系。确保医疗救助对象享受资助参加基本医疗保险率100%、医疗救助落实率100%、高额医疗费用动态清零化解率达到100%。到2025年，实现困难群众医疗费用综合保障率达到85%以上、医疗费用个人负担率控制在15%以内。

二、主要工作

（一）完善医疗救助政策，规范经办规程

1.明确救助对象范围。医疗救助对象包括：特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

2.明确救助管辖责任。医疗救助对象按认定辖区经办机构管理。市级医保经办机构负责新城和普陀山医疗救助经办管理工作，各县（区）医保经办机构负责辖区内医疗救助经办管理工作。

3.明确资助参保政策。医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，由参保地财政全额资助。年度内新增资助参保对象，当月资助参保；个人当年已参保的，不退保费；医疗救助退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助参保。

4.完善医疗救助支付标准。医疗救助对象在定点医药机构发生的大病保险支付范围内医疗费用，扣除基本医疗保险（含补充医疗保险）、大病保险后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。一个医保年度内，特困供养人员予以全额救助；最低生活保障家庭成员救助80%；最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员救助70%。医疗救助对象中的持精神病残疾证人员发生的治疗精神病相关医疗费用，个人负担部分予以全额救助。各类医疗救助对象年度累计医疗救助支付限额为12万元。新认定的特困、低保、低边人员，认定前6个月在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用纳入医疗救助支付范围。

5.完善动态管理规程。医疗救助对象实行动态管理，根据医疗救助对象认定部门每月更新数据，各级医保经办机构动态确定医疗救助类型。医保经办机构应每月排查本辖区内医疗救助对象的参保状态，确保医疗救助对象“应保尽保、应资尽资、应享尽享”。在大数据救助信息系统共享实现前，每半年与医疗救助对象认定部门提供的名单进行核对，强化跨部门数据定期交互比对，健全医疗救助对象动态调整机制。

（二）建立医疗费支出预警监测，健全主动发现、精准识别机制

依托省智慧医保信息平台，健全因病致贫和因病返贫双预警机制，对基本医保参保对象医疗费支出实施分类动态监测、主动发现，加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。

1.将全体基本医保参保对象纳入医疗费预警监测系统，主动发现因病致贫返贫风险潜在对象。在省智慧医保对象识别机制建立前，医保部门每月定期筛查高额医疗费用支出情况，分别建立因病致贫、因病返贫风险潜在库。将非医疗救助对象经基本医保、大病保险及惠民型商业补充医疗保险等一站式结算后个人负担医疗费用年度累计金额达到2万元的人员纳入因病致贫风险潜在库管理；将退出医疗救助身份且个人负担医疗费用年度累计金额达到1万元的人员纳入因病返贫风险潜在库管理。医保部门每月将因病致贫返贫风险潜在库管理人员的信息及时推送给民政等医疗救助对象身份认定部门，供其进行主动认定核实，健全部门协同机制，对符合条件的应救尽救，推进“人找政策”向“政策找人”的转变。各认定部门应及时按规定开展认定工作，实现早发现、早认定，确保一个不漏、一个不少。

2.重点监测医疗救助对象医疗费支出情况。各级医保经办机构对医疗救助对象开展重点监测，重点关注医疗救助对象医疗费用综合保障率和个人负担率。每月定期筛查医疗救助对象医疗费支出情况，将经三重制度综合保障及惠民型商业补充医疗保险等一站式结算后个人负担医疗费用年度累计5000元以上的医疗救助对象情况，及时推送给民政、红十字会、慈善总会等其他救助部门，纳入其监测保障范围，实现及时精准救助。

（三）加强医疗行为智能监管，健全费用管控机制

依托浙江省智慧医保信息平台，探索建立在线智控新模式，全程监测定点医药机构和参保人员诊疗就医行为。

1.规范医疗服务行为。按照安全有效、经济适宜、保障基本的原则，引导定点医药机构医务人员和参保患者优先选择同质优价治疗方案、集中带量采购中选药品、国家谈判药品、医保目录内药品耗材和诊疗项目，推动医学检验检查结果互认，严格控制不合理医疗费用发生。继续保持基金监管高压态势，完善医保费用智能审核系统，完善举报奖励机制，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等违规行为打击力度。

2.加强困难群众就医全过程管理。通过信息系统对医疗救助人员和通过高额医疗费预警系统筛选出的潜在风险对象进行就医情况分析，动态呈现高频高额药品、耗材和诊疗项目排名，多维度分析高发疾病走势。实时掌控、精准分析参保人员就诊和费用结构等信息，提升基金支出和支付综合预警能力。引导医药机构主动对困难群众的诊疗提供同质优价医药服务，科学、合理减少医保目录政策外医疗费用比重，合理控制困难群众个人自负费用比例，提高困难群众医疗费用综合保障率，探索将医疗救助人员医疗自费率纳入定点医药机构考核范围。

（四）提高困难群众综合保障能力，健全梯次减负机制。

巩固三重制度综合保障，合理确定待遇标准，促进与其他补充医疗保险、优抚援助、惠民型商业补充医疗保险、其他帮扶以及慈善救助等协同发展、有序互补衔接。

1.巩固基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障体系。强化基本医保主体保障功能，完善门诊慢性病、特殊病种管理，提高待遇水平。加大对困难群众的政策倾斜力度，提高大病保险待遇水平，一个医保年度内医疗救助对象的大病保险起付标准为普通人员的50%，政策范围内医疗费用报销比例提高10%。罕见病患者经浙江省罕见病用药保障基金支付后的剩余医保政策范围内医疗费用，符合医疗救助条件的人员按规定再予以医疗救助。

2.完善惠民型商业补充医疗保险。完善惠民型商业补充医疗保险与三重制度的有序衔接，实施向医疗救助对象倾斜政策，全力保障困难群众的就医需求，扩大惠民型商业补充医疗保险投保覆盖面，医疗救助对象由财政全额资助参保，医疗救助对象外的二级及以上残疾人由慈善总会全额资助参保，做到应保尽保。

3.扩大各部门医疗帮扶一站式结算范围。在现有“3+N” 医保一站式结算平台的基础上，进一步探索将相关医疗费用帮扶救助部门纳入一站式结算管理，各部门协同实现高额费用梯次减负，缓解困难群众就医压力。 

（五）建立市医疗救助联席会议制度，健全综合保障兜底机制

建立多方联动机制，形成合力，共同做好因病致贫返贫防范工作。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多部门协同化解高额医疗费用负担问题，降低因病致贫返贫风险，实现困难群众高额医疗费用动态清零。

增强医疗救助托底保障功能，医保部门每季度底审核并统计特困、低保、低边人员的自负医疗费用，将当年度发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、惠民型商业补充医疗保险等报销后医保目录政策内个人自付费用1万元以上，或医保目录政策外自费医疗费用2万元以上的形成拟托底保障清单。季度末已被取消困难人员资格或已死亡的不纳入当季化解范围。通过市医疗救助联席会议，采取一事一议方式，经民政部门临时救助、慈善救助、红会救助、工会互助及其他第三方赔付等化解后，医保目录政策内个人自付费用仍1万元以上，或医保目录政策外自费医疗费用仍2万元以上的，纳入当季化解兜底范围，化解金额从医疗救助资金中列支。其它部门救助化解金额，优先纳入医保目录政策外自费医疗费化解范围。

探索建立医保暖心无忧专项基金，通过社会募集、财政、红十字会、慈善救助等多渠道筹集资金，推动社会力量参与化解困难群众医疗费，提高托底保障效能，合力防范因病致贫返贫风险。

（六）推进数字赋能救助，打造多跨协同应用场景。

依托省级“浙里医保”应用，以“浙里病贫共济”为载体，建设医保立体防贫地图、浙里慢病有保、惠民理赔、病贫保障画像等功能模块，实现医疗负担一站采集、监测对象一键推送、救助信息全程流转、多重保障一键智达。加强与社会团体、慈善组织合作，开通绿色通道、公开募集基金、规范公益项目和基金运行，实现定向帮扶，助力保障兜底。

三、工作保障

（一）加强组织领导。防范化解困难群众因病致贫返贫是共同富裕“扩中提低”的重大改革任务，相关单位要提高政治站位，压实主体责任，强化政策与资金保障，统筹协调，周密组织。确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

（二）加强部门协同。建立健全多部门协同机制，加强跨部门制度衔接及经办服务统筹协调。医保部门负责构建因病致贫返贫防范长效机制，推动制度体系迭代升级，落实好医疗保障政策；民政部门负责特困、低保、低边等医疗救助对象认定，及动态调整工作，做好信息共享，支持慈善救助事业发展；财政部门负责按规定做好资金支持；农业农村部门负责低收入农户监测和信息共享比对；卫生健康部门负责加强对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为；税务部门负责基本医保保费征缴、税收优惠政策落实工作；退役军人事务部门负责优抚对象的认定和管理工作；银保监部门负责加强行业监管，规范商业健康保险发展；工会、妇联、残联、红十字会、慈善总会等组织按职责做好相关群体医疗互（补）助和救助帮扶。

（三）加强督导宣传。健全因病致贫返贫困难群众监测机制，加强信息动态管理，及时跟踪救助政策落实和待遇享受情况。对政策实施情况定期监测评估，及时解决执行中的问题困难，确保实施方案落到实处。加强舆论引导，做好政策宣传解读和信息发布，及时倾听民意，回应社会关切，营造良好舆论氛围。

本办法自2023年1月1日起施行。