各县（区）医疗保障局、各定点医药机构：

为深入贯彻和实施《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》，进一步加强规范管理，确保医保基金安全，根据舟山市医疗保障局等 6 部门《舟山市深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》（舟医保发〔2021〕16 号）、《舟山市医疗保障局关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（舟医保发〔2022〕3 号）工作要求，决定在全市范围内开展定点医药机构规范使用医保基金自查自纠工作，现将有关事项通知如下：

一、对象和范围

自查对象：市内所有定点医药机构。自查自纠范围：2021年 5 月 1 日至 2022 年 1 月 25 日期间执行医保政策情况。

二、主要内容

定点医药机构对照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目（2021 年）》、《浙江省医保基金监管手册》等规定，全面自查纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。严厉打击以 “假病人”“假病情”“假票据”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，严厉查处虚假就医、虚假住院、虚构病情、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；持续打击医保卡违规刷卡、兑付现金、买卖或串换其他药品、营养品等行为；严肃查处交通事故等有第三方赔付责任骗取医保基金行为。

三、工作时间安排

（一）2022 年 3 月 20 日前，各县（区）医疗保障局完成自查自纠工作部署；

（二）2022 年 4 月 20 日前，定点医药机构完成自查自纠， 并将自查自纠报告、《2022 年定点医药机构自查自纠情况汇总表》（附件 1）、《2022 年定点医药机构自查自纠违规项目明细表》（附件 2）统一上报辖区内医疗保障局，各县（区）医疗保障局在 4 月 30 日前完成处理，并将汇总情况报市医疗保障局；

（三）定点医药机构自查自纠期间，市和各县（区）医疗保障局将对部分定点医药机构进行督查，4 月下旬起对部分重点定点医药机构“不合理检查、不合理用药、不合理治疗”等行为开展现场检查。

四、工作方式

市医疗保障局统筹安排全市定点医药机构自查自纠工作，各县（区）医疗保障局具体负责组织实施。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各县（区）医疗保障局、各定点医药机构要提高站位，充分认识加强医保基金监管的重要意义，加强领导，认真组织，抓好自查自纠工作。

（二）强化督导，保证质量。各县（区）医疗保障局要加强对定点医药机构自查自纠工作的指导，加强对重点医药机构的督导，及时掌握自查自纠工作进展情况，确保自查自纠质量，对于虚报、瞒报或者以走过场等形式应付检查的，予以从重从严处理。

（三）认真总结，积极整改。各县（区）医疗保障局要认真梳理自查自纠发现的问题，分析存在问题的深层次原因，分类施策，完善制度，补齐短板，督促定点医药机构整改到位。

附件：1.2022 年定点医药机构自查自纠情况汇总表

2.2022 年定点医药机构自查自纠违规项目明细表

舟山市医疗保障局

2022 年 3 月 18 日

文件下载链接：舟医保发[2022]9号（规范使用医保基金自查自纠工作）.pdf