看得起病、用得起药，大病、慢病患者有新药、特效药，贫困患者被资助参保，因病致贫、返贫情况渐行渐远，各项医保经办业务通过“掌上办”“网上办”一触即达……这是如今舟山医保的现实图景，也是市医保部门自成立以来坚持以人民健康为中心原则开展工作取得的一系列成绩。

三年多来，我市基本医疗保险覆盖超过100.3万人，困难人员参保率始终保持100%。职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到83%和64%，困难人员经基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险四重制度保障后住院和门诊费用综合保障比例稳定在82%。

风好正扬帆，启航新征程。力争到2030年，我市全面建成以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，持续为全市医保参保人送上“稳稳的幸福”。

李先生因患肝癌在舟山三级医院住院治疗，住院费用51万余元，出院后需服用17万余元的自费药品。如今他参保2022年度“舟惠保”能赔付19万余元，这笔“救命钱”比去年版的“舟惠保”足足增加了近11万元。据市医保局相关人士介绍，2022年度“舟惠保”惠民力度升级，保费、参保条件均不变，最高赔付从150万元增加到180万元，五项保障继续提升。

去年4月，“舟惠保”首个年度项目启动。作为市医保局等多个政府部门指导的一款补充医疗保险，“舟惠保”2021年度参保人数达32.41万人，全年减轻就医负担2834万元。今年，随着“舟惠保”保障水平的不断提升，群众看病负担将进一步减轻。

“作为浙江省人民政府的共富项目，商业补充医疗保险缩小了不同人群的医疗费用支出差距，对建设共同富裕示范区具有重要意义，2021年已在全省实现全覆盖。”市医保局相关负责人介绍，2022年度“舟惠保”依旧保持零门槛，不设年龄、既往病史、健康状况、职业类型等参保限制条件，舟山市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均能投保。

三年多来，我市积极构建基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的医疗保障制度体系。全市医保部门累计医疗救助70.69万人次，累计资助参保支出3660.6万元，帮助减轻医疗负担7604.4万元。贫困人口经基本医保、大病医保、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例在91%。

针对困难人群，市医保部门还建立起政策有倾斜、救助有支撑、大额费用有兜底的全方位保障体系，层层化解高额医疗费用，着力防范因病致贫、因病返贫，让重特大疾病不再成为共同富裕道路上的“拦路虎”。困难人员发生的政策范围内医疗费用在基本医保、大病保险报销后的个人负担部分纳入医疗救助范围，特困对象全额救助、低保对象救助比例80%、低边对象救助比例70%。

去年11月以来，细心的市民走进一些零售药店，会发现店内新增了低价药专柜，一些“好用不贵”的药品不仅重回视线，而且购买方便。记者了解到，我市已出台低价药指导目录，药品涵盖186种1000余个品规，除糖尿病和高血压药外，均为医保支付价20元以下的常用药品。同时，低价药专柜中符合双轨制管理的处方药，无需电子外配处方即可购买。目前，全市已有100余家定点药店完成了低价药专柜设置，其中被评为信用等级A/B级的有97家。

“好用不贵”的低价药一直备受消费者欢迎，但由于利润低等原因，在市场中逐渐“难觅踪影”。为切实保障群众用好药，降低药品消费支出，我市从去年起下大力在定点医疗机构推动设立低价药专柜。下一步，医保部门将继续推广低价药专柜设置，积极听取药店和群众的意见建议，将更多符合群众用药需求而难买的低价药纳入指导目录。

近年来，市医保部门还落实国家和省药品耗材集中带量采购政策，积极推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革，有效降低了药品耗材支出成本，极大地缓解了群众面临的“用药难”“买药贵”难题。

截至目前，我市已开展国家“4+7”一至五批及省、市药品集采工作，实现了一大批优质药品、耗材等价格的显著下降，共涉及235个药品品种，让参保人用更少的钱购买到更加优质高效的药品耗材，切实感受到医保制度改革的利好。通过严格执行药品耗材带量集采政策，三年来共节约药品耗材支出近1.8亿元。

抓住实施药品耗材集中带量采购的改革窗口期，我市进一步规范调整医疗服务项目价格，持续提升人民群众医疗服务可及性。三年来，公布新增90项医疗服务项目价格，调整427项医疗服务价格。在最新版医保药品目录中，共增加74种新药、好药，其中国家谈判药品增加67种，有17种抗癌新药纳入医保报销范围。控制中药饮片医保支付标准按照实际购进价格顺加不超25%制定，进一步支持中医药传承创新发展。

三年多来，随着智慧医保建设的不断推进，我市已建立完善便捷统一的医保信息化系统和数据库，舟山也成为全省最早实现异地就医结算的地市之一。省外参保人员可在舟山定点医疗机构实时刷卡结算；市民在异地定点医院看病也可实时刷卡结算，无需先垫付医药费再回舟山报销。今年1月底，我市正式接入国家统一的医疗保障信息平台，“智慧医保”建设由此迈入数字化改革新高地。

“我市是全省第二批上线‘智慧医保’的城市。接入省‘智慧医保’平台关系到舟山参保群众共享全国医保资源权益，是一项重大的民生工程。”市医保局相关负责人表示，推进医保领域数字化改革，为的就是让百姓少跑腿，不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。

记者注意到，“智慧医保”平台涵盖了门诊慢特病种分析、住院单病种分析监测、异地就医监测等多个监督项目。“以往只能看到费用单。通过‘智慧医保’，我们可以看到市民在外地定点医院就诊产生的医药费具体项目清单，能起到很好的监督作用。”该负责人介绍说。

据了解，三年多来，我市持续完善异地就医直接结算服务，为参保人异地就医提供更多便利。跨省门诊费用累计直接结算32.21万人次，累计医保基金支付6045.73万元；跨省住院费用累计直接结算2.85万人次，累计医保基金支付40374.65万元。积极打通医保经办“最后一公里”，全面提升“一城通办”服务功能。持续推进“互联网+医保”，全事项实现“网上办”“掌上办”，开展多部门“一件事”集成。全面推广医保电子凭证，参保人仅需一部手机就可以实现挂号、缴费、自助查询等多项医保业务“一码通”，就医买药更加便捷。

为提升医保服务水平，增强群众获得感，我市医保经办部门还实行“进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好”的综合柜员制服务模式，全面推进业务办理标准化、规范化，即办事项平均办理时长不超过10分钟。同时，坚持传统服务与智能化服务创新并行，提供帮办代办、建立应急预防救护机制等适老化服务。

2020年7月，据群众举报，定海区一家药房在经营过程中存在盗刷、空刷骗取医保基金行为，经查发现情况属实。最终对该药店作如下行政处罚：责令退回骗取的医保基金2956.62元；处骗取金额三倍的罚款，计8869.86 元；终止医保服务协议。

医保基金是广大参保人员的“救命钱”。因此，规范定点医药机构诊疗行为、持续打击欺诈骗保、筑牢基金监管“安全长城”是各级医保部门、定点医药机构和广大参保人员的共同责任。

事实证明，只有加强监管才能使有限的医保基金发挥更好的效益。为此，市医保部门深入实施基金监管三年行动计划，建立医疗服务“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程智能审核机制，严肃查处挂床住院、串换项目收费等违法违规行为，同时联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项行动。2019年以来，全市检查追回违规医保费用约3578万元，处理定点医药机构974家次，处理违规医保医师110名，公开曝光违规案例32例，开具行政处罚9起，处理参保人员21名，有效打击了各类违规和欺诈骗保行为。同时，建立和完善举报奖励长效机制，举报一经查实的，最高奖励不高于10万元，最低500元。

三年多来，市医保部门深化医保共富托底理念，在完善医保政策待遇、解决群众“用药难”“买药贵”、提升经办服务质量、加强医保基金监管等方面取得了突出成绩，使得参保群众幸福感、获得感显著提升。

截至2021年底，全年医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为30.5亿元、26.52亿元，职工医保基金支付能力从19.5个月提高到19.6个月，城乡居民医保基金支付能力从6.5个月提高到7.2个月，基金抗风险能力明显提升。