舟山市医疗保障局关于对26家定点门诊部(诊所)、3名参保人员专项检查处理结果的通报

发布时间: 2022-04-13 10:18      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

打击欺诈骗保,维护基金安全是医疗保障部门的首要职责,公开曝光医保领域违法违规典型案例是严打击、强震慑的重要内容,也是推进行政执法公示制度建设的重要举措。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》,“织密基金监管网,共筑医保防护线”为主题的集中宣传月和全年宣传工作,进一步提升基金监管震慑力,积极营造全社会共同关注、支持、参与的良好氛围。促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化,我局决定对舟山XX口腔诊所等26家定点门诊部(诊所)、3名参保人员专项检查处理结果通报如下:

1、经查实,宁波XX医院集团舟山新城XX医院有限公司存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)分根术与复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取, 涉及违规105人次,违规医保费用7843.00元;

(二)洁治费重复收取牙面洁术费,涉及违规25人次,违规医保费用318.00元;

(三)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规45人次,违规医保费用766.00元。

二、超限定频次收费

口腔内镜检查、口腔常规检查同一天收费大于一次,涉及违规9人次,违规医保费用90.00元。

上述违规行为共涉及184人次,违规医保费用10561.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用10561.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

2、经查实,舟山定海XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)分根术与复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取, 涉及违规18人次,违规医保费用1210.00元;

(二)阻生牙拔牙术重复收取口腔局部止血费用,涉及违规11人次,违规医保费用110.00元;

(三)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规9人次,违规医保费用164.00元。

二、不符合临床诊疗规范收费

口腔科病人收取小换药,涉及违规221人次,违规医保费用1575.00元。

上述违规行为共涉及259人次,违规医保费用3059.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用3059.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

3、经查实,普陀XX口腔门诊部存在多点执业医保医师不规范行为:

赵XX和庄张X两名多点执业医保医师同一时间段内在普陀XX口腔门诊部和舟山新城XX口腔门诊部发生诊疗行为,共涉及违规38人次,违规医保费用3353.25元。

上述违规行为共涉及38人次,违规医保费用3353.25元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用3353.25元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.扣医保医师赵XX年度分2分;扣医保医师庄张X年度分2分;

4.责令整改。

4、经查实,舟山市定海XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)分根术与复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取, 涉及违规72人次,违规医保费用5453.00元;

(二)阻生牙拔牙术重复收取口腔局部止血费用,涉及违规2人次,违规医保费用22.00元。

(三)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规10人次,违规医保费用156.00元。

二、超限定频次收费

口腔内镜检查、口腔常规检查同一天收费大于一次,涉及违规5人次,违规医保费用25.00元。

上述违规行为共涉及89人次,违规医保费用5656.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用5656.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

5、经查实,舟山市XX口腔医院有限公司存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)阻生牙拔牙术重复收取口腔局部止血费用,涉及违规4人次,违规医保费用61.00元;

(二)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规62人次,违规医保费用1031.00元。

二、超限定频次收费

口腔常规检查同一天收费大于一次,涉及违规3人次,违规医保费用20.00元。

上述违规行为共涉及69人次,违规医保费用1112.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1112.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

6、经查实,舟山定海金塘XX诊所存在以下违规行为:

一、大换药等费用收费不合理,涉及违规9人次,违规医保费用150.00元。

二、朱XX医保医师工号使用不规范,共涉及违规5人次,违规医保费用782.20元。

上述违规行为共涉及14人次,违规医保费用932.20元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用932.20元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.0分;

3.扣医保医师朱XX年度分2分;

4.责令整改。

7、经查实,舟山XX医疗管理有限公司定海医疗诊所存在以下违规行为:

一、重复收费

同一次诊疗过程中“拆线和换药”费用同时收取, 涉及违规1人次,违规医保费用25.00元。

二、串换收费

将医保自费材料弹力绷带串换成医保目录内材料绷带使用收费,涉及违规75人次,违规医保费用451.13元。

上述违规行为共涉及76人次,违规医保费用476.13元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用476.13元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

8、经查实,舟山市XX医疗有限公司医疗诊所存在多点执业医保医师执业不规范行为:

医保医师张X和骆XX同一时间段内多次在你单位和其他医疗机构上传中医治疗结算数据,其中张X涉及违规医保费用2697.00元,骆XX涉及违规医保费用2015.40元。

上述违规行为共涉及76人次,违规医保费用4712.40元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用4712.40元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.扣医保医师张X年度分2分;扣医保医师骆XX年度分2分;

4.责令整改。

9、经查实,嵊泗XX口腔门诊部有限公司存在以下违规行为:

一、重复收费

分根术与复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取,涉及违规64人次,违规医保费用4970.00元。

二、超限定频次收费

口腔常规检查同一天收费大于一次,涉及违规57人次,违规医保费用610.00元。

上述违规行为共涉及118人次,违规医保费用5580.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用5580.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

10、经查实,普陀XX医院存在重复收费违规行为:

一、静脉置管冲洗与动静脉置管护理重复收费,涉及违规3人次,违规医保费用18.85元;

二、阻生牙拔除术重复收取口腔局部止血,涉及违规4人次,违规医保费用40.00元;

三、心电监护重复收取一次性电极费用,涉及违规1人次,违规医保费用189.00元;

四、同一诊疗过程中拆线与换药同时收费,涉及违规1人次,违规医保费用9.00元;

五、同一诊疗过程中后鼻孔填塞与前鼻孔填塞同时收费,涉及违规1人次,违规医保费用33.00元。

六、同一诊疗过程中宫颈扩张术与其他内涵宫颈扩张的手术重复收费,涉及违规2人次,违规医保费用60.00元。

上述违规行为共涉及12人次,违规金额349.85元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用349.85元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

11、经查实,普陀XX门诊部存在重复收费违规行为:

一、同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规106人次,违规医保费用1736.00元;

二、同一次诊疗过程中拆线与换药同时收费,涉及违规1人次,违规医保费用9.00元。

上述违规行为共涉及107人次,违规医保费用1745.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1745.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

12、经查实,普陀XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术与分根术重复收取, 涉及违规138人次,违规医保费用10441.00元;

(二)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规105人次,违规医保费用1764.00元;

(三)阻生牙拔除术重复收取口腔局部止血,涉及违规6人次,违规医保费用60.00元。

二、超标准收费

口腔常规检查超限定频次涉及违规2人次,违规医保费用10.00元。

上述违规行为共涉及251人次,违规医保费用12275.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用12275.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

13、经查实,普陀区XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术与分根术重复收取, 涉及违规95人次,违规医保费用5898.00元;

二、同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规56人次,违规医保费用1168.00元。

上述违规行为共涉及151人次,违规医保费用7066.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用7066.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

14、经查实,普陀XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术与分根术重复收取, 涉及违规42人次,违规医保费用3399.00元;

(二)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规10人次,违规医保费用194.00元;

(三)同一次诊疗过程中阻生牙拔除术重复收取口腔局部止血,涉及违规1人次,违规医保费用10.00元。

二、超频次收费

口腔常规检查超限定频次涉及违规1人次,违规医保费用5.00元。

上述违规行为共涉及54人次,违规医保费用3608.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用3608.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

15、经查实,普陀XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术与分根术重复收取, 涉及违规28人次,违规医保费用2158.00元;

二、同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规18人次,违规医保费用333.00元。

上述违规行为共涉及46人次,违规医保费用2491.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用2491.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

16、经查实,普陀XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术与分根术重复收取, 涉及违规8人次,违规医保费用560.00元;

二、同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规16人次,违规医保费用285.00元。

上述违规行为共涉及24人次,违规医保费用845.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用845.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

17、经查实,东港XX诊所存在不规范收费行为:

贴敷疗法使用不规范收费,涉及违规109人次,涉及医保费用1022.00元。

上述违规行为共涉及109人次,违规医保费用1022.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1022.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.0分;

3.责令整改。

18、经查实,舟山市普陀XX医疗有限公司沈家门XX结合诊所存在多点执业医师不规范行为:

唐XX医师在同一时间段内在你单位和其他医疗机构发生诊疗行为,共涉及违规2人次,违规医保费用1274.82元。

上述违规行为共涉及2人次,违规医保费用1274.82元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1274.82元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.0分;

3.扣医保医师唐XX年度分2分;

4.责令整改。

19、经查实,舟山市普陀XX医疗有限公司东港XX结合诊所存在多点执业医师不规范行为:

唐XX医保医师在同一时间段内在你单位和其他医疗机构发生诊疗行为,共涉及违规2人次,违规医保费用194.00元。

上述违规行为共涉及2人次,违规医保费用194.00元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用194.00元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.0分;

3.扣医保医师唐XX年度分2分;

4.责令整改。

20、经查实,舟山XX门诊部存在多点执业医师不规范行为:

唐XX医师同一时间段内在舟山XX门诊部和舟山市普陀区东港街道XX服务中心发生诊疗行为,共涉及违规23人次,违规医保费用 2069.79元。

上述违规行为共涉及23人次,违规医保费用2069.79元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用2069.79元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.0分;

3.扣医保医师唐XX年度分2分;

4.责令整改。

21、经查实,舟山普陀XX诊所存在多点执业医师不规范行为:

蒋XX医师同一时间段内在你单位和其他医疗机构发生诊疗行为,共涉及违规6人次,违规医保费用1187.47元。

上述违规行为共涉及6人次,违规医保费用1187.47元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1187.47元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣医保医师蒋XX年度分2分;

3.责令整改。

22、经查实,普陀XX口腔门诊部存在多点执业医师不规范行为:

赵XX和张X两名医保医师同一时间段内在普陀XX口腔门诊部和舟山新城XX口腔门诊部发生诊疗行为,共涉及38人次,违规医保费用3353.25元。

上述违规行为共涉及38人次,违规医保费用3353.25元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用3353.25元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣医保医师赵XX年度分2分;扣医保医师庄张X年度分2分;

3.责令整改。

23、经查实,舟山新城XX口腔门诊部存在以下违规行为:

一、重复收费

(一)分根术与复杂牙拔除术、骨性埋藏阻生牙拔除、阻生牙拔除术重复收取, 涉及违规12人次,违规医保费用819.50元;

(二)同一次诊疗过程中开髓引流术与牙髓失活术同时收费,涉及违规9人次,违规医保费用164.00元。

二、超标准收费

超限定频次涉及违规9人次,违规医保费用90.00元。

上述违规行为共涉及30人次,违规医保费用1073.50元。

为加强规范管理,确保医保基金安全,根据《舟山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《舟山市医保医师服务协议》规定,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用1073.50元, 违规费用与年度总额预决算和下年度核定基数相挂钩;

2.扣单位违规行为记分1.5分;

3.责令整改。

24、舟山XX医药管理有限公司XX中西医诊所、XX中西医诊所存在部分医生使用非本人医保医师编码上传医保费用等违规行为

根据举报线索,经调查核实舟山XX医药管理有限公司XX中西医诊所、XX中西医诊所存在管理不规范,部分医生使用非本人医保医师编码上传医保费用进行医保结算行为。2020年12月26日至2021年2月25日,XX中西医诊所医保医师XXX未在岗期间,该诊所其他医生使用XXX医保医师编码上传并结算医保费用70072.79元。2020年11月2日至10日,XX中西医诊所医保医师XXX住院期间,该诊所其他医生使用XXX医保医师编码上传并结算医保费用18713.33元;2020年12月26日至2021年2月25日,XX中西医诊所医保医师XXX、XXX未在岗期间,该诊所其他医生分别使用上述两名医保医师编码上传并结算医保费用163773.97元;二项合计182487.3元。

定海区医疗保障管理服务中心分别对这两家单位作出如下处理:责令舟山XX医药管理有限公司XX中西医诊所退回违规医保费用70072.79元,暂停XXX医保医师服务协议6个月,限期整改。责令舟山XX医药管理有限公司XX中西医诊所退回违规医保费用182487.3元,暂停XXX、XXX医保医师服务协议6个月,限期整改。

25、沈家门XX诊所存在药品使用不合理及超医保诊疗范围等违规行为

经调查核实,沈家门XX诊所存在活血药使用不合理、复方维生素针超医保诊疗范围等违规行为。2019年1月至2020年6月期间,部分参保人员活血药使用不合理,同一病人同时使用两种活血药,涉及医保费用30546.7元;部分参保人员诊断为普通疾病,违规使用复方维生素针,涉及医保费用162270元。两项合计192816.7元。

舟山市医疗保障管理服务中心作出如下处理:责令退回违规医保费用192816.70元,扣除XXX、XXX度医保医师分各2分,限期整改。

26、经查实,2020年9月1日至2020年10月24日期间,陈XX因“腰椎压缩性骨折”在定海XX医院住院治疗(隐瞒交通事故事实),共发生总费用18194.31元,其中医保基金统筹支付16518.72元,病历和外伤登记均为“骑自行车为避让他人电瓶车不慎摔到”。2020年9月1日,舟山新城交警大队事故认定为陈XX无责任,对方负本次交通事故全部责任,按责任分摊,本次交通事故陈XX医疗费用应由对方全额赔偿。鉴于陈XX积极主动上缴,积极配合调查,改正态度良好,错误认识深刻。普陀区医疗保障管理服务中心作如下处理:

1.追回医保基金费用16518.72元;

2.暂停医保联网刷卡5个月。

27、经查实,2020年5月8日至2020年7月18日期间,参保人王XX因“左侧股骨颈骨折”在定海XXX医院住院治疗(隐瞒交通事故事实),共发生总费用26593.25元,医保基金支付17452.49元,病历和外伤登记均为“骑电瓶车不慎摔到”。2020年5月7日,舟山新城交警大队事故认定为王XX负本次交通事故主要责任,对方负次要责任,按责任分摊,本次交通事故刷卡医疗费用王XX应承担5235.75元。舟山市医疗保障管理服务中心作如下处理:

1.追回医保基金费用5235.75元;

2.暂停王XX医保联网刷卡3个月。

28、经查实,参保人员贺XX持5张市民卡(其中4张为向他人借的市民卡)到我市一家定点药店配取27盒“头痛宁胶囊”,共涉及违规医保费用638.67元,药品除自己服用外,大部分给家人、邻居服用。

鉴于贺XX医保相关法律意识淡薄,但无主观恶意,且积极主动配合调查,经研究,决定处理如下:

1.追回违规医保费用638.67元。

2.暂停医保联网刷卡1个月。


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