舟山市医疗保障局关于对3名参保人员隐瞒交通事故事实等违规行为的通报

发布时间: 2022-07-01 11:41      信息来源:市医保局     访问量:      字号:[    ]

各县(区)医疗保障局,各定点医药机构:

打击欺诈骗保,维护基金安全是医疗保障部门的首要职责,公开曝光医保领域违法违规典型案例是严打击、强震慑的重要内容,也是推进行政执法公示制度建设的重要举措。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》,促进案件查办规范化、案件曝光常态化、警示教育经常化,我局决定对我市3名参保人员隐瞒交通事故事实,门诊及住院费用刷卡结算等违规行为通报如下:

经查实,参保人员殷某某因交通事故致“左小腿挫伤伴感染、左胫骨远端骨挫伤”在舟山定海广华医院住院治疗,住院期间殷某某隐瞒交通事故事实,合计发生医疗费用20050.57元,出院后该费用予以刷卡结算,其中医保基金统筹支付12626.51元。

根据舟山市公安局交通警察支队定海大队道路交通事故认定书(简易程序)认定结果:殷某某负本次交通事故主要责任,对方负本次交通事故次要责任。按照责任分摊,本次交通事故刷卡结算费用殷某某应承担3787.95元。舟山市医疗保障管理中心作出如下处理:

1.追回违规医保基金3787.95元;

2.暂停医保联网刷卡1个月。


经查实,参保人员郑某某因交通事故致“腰椎压缩性骨折”在普陀区人民医院、普陀广华医院门诊及住院治疗,门诊及住院期间郑某某隐瞒交通事故事实,合计发生医疗费用23188.57元,该费用予以刷卡结算,其中医保基金统筹支付16768.81元。

根据舟山市公安局交通警察支队普陀大队道路交通事故认定书(简易程序)认定结果:郑某某本次交通事故无责任,对方负本次交通事故全部责任。按照责任分摊,本次交通事故刷卡结算费用郑某某应承担16768.81元。普陀区医疗保障管理中心作出如下处理:

1.追回违规医保基金16768.81元;

2.暂停医保联网刷卡3个月。


经查实,参保人员翁某某因交通事故致“胫骨骨折”在舟山广安医院门诊及住院治疗,门诊及住院期间翁某某隐瞒交通事故事实,合计发生医疗费用18912.96元,该费用予以刷卡结算,其中医保基金统筹支付10521.25元。

根据舟山市公安局交通警察支队普陀大队道路交通事故认定书(简易程序)认定结果:翁某某本次交通事故无责任,对方负本次交通事故全部责任。按照责任分摊,本次交通事故刷卡结算费用翁某某应承担10521.25元。普陀区医疗保障管理中心作出如下处理:

1.追回违规医保基金10521.25元;

2.暂停医保联网刷卡3个月。


上述3名参保人员隐瞒交通事故事实,门诊及住院费用刷卡结算等违规行为是典型的违规使用医保基金行为,全市参保人员必须牢固树立“底线原则”,引以为戒,严格遵守国家、省和市医保法律政策规定。各定点医疗机构应加强管理,严格落实外伤等有第三方赔付人员的调查核实工作。我市医保部门将加大打击力度,持续开展打击欺诈骗保专项行动,对侵害医保基金行为“零容忍”,加大行政处罚力度,发现一起,纠正一起,查处一起。

舟山市医疗保障局

2022年6月30日


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