各县(区)医疗保障局、相关定点医疗机构:

为深入贯彻落实党的二十大精神,根据省医保局在全省范围内开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的决策部署,决定在全市范围内开展规范使用医保基金专项检查 。

一、检查对象

全市范围内开展住院服务的定点医疗机构。

二、检查范围

本次检查分为线上和线下(详见附件 2),检查内容主要为骨科、血液净化、检查检验、康复理疗、重点药品耗材以及价格执行情况,检查组视检查情况可延伸相关科目。检查时间范围为2022年1月1日至 2023年3月31日,部分被检查单位延伸至2021年1月1日。

三、检查时间

2023年7月至2023年8月。

四、组织实施

本次专项检查成立专门工作组全程跟进汇总(详见附件1),具体数据分析和现场核查工作委托第三方组织实施。

(一)开展现场检查。第三方应认真对被检查单位执行医保等部门政策情况、疑似行为病历抽样检查情况、有关材料进、销、存盘库等情况,及时做好询问,数据的归集和清理等工作,并将核查取证材料、问题清单、电子数据等资料及时移交专项检查工作组进行后续处理。每家被检查单位现场检查时间控制在2-3天内。期间,如发现有涉嫌重大医保违法违规行为的,应立即报告专项检查工作组,并做好相关核实确认等工作。

(二)开展线上检查。未开展现场检查的单位,对第三方数据分析结果进行核实确认,对有异议的项目被检查单位应在规定时间内提出申诉,申诉结果由专项检查工作组连同相关专家最终确认。

(三)做好后续工作。第三方在完成现场检查后,要及时形成检查报告,依法依规提出拟处理意见,并向专项检查工作组移交相关资料。专项检查工作组根据第三方检查结果对被检查单位违法违规行为进行相应处理。

五、工作要求

(一)提高政治站位。各单位要高度重视,切实加强组织领导,主动承担起基金监管的主体责任,按照本通知要求,确保高标准完成专项检查任务。

(二)强化工作保障。各被检查单位要落实专人负责本次专项检查,积极配合工作组的数据提取和检查工作,按照本通知要求做好备查工作。工作组要与第三方加强配合,认真组织现场检查,确保专项检查工作质量。

(三)严肃工作纪律。专项检查工作组及第三方在检查中要严格遵守工作纪律,执行保密规定,落实回避制度,不得泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私,不得影响被检查单位的正常工作秩序,不得收受被检查单位任何形式的财物和宴请,不得因检查影响被检查单位的正常经营秩序。

附件:1.2023年度规范使用医保基金专项检查工作组名单

2.被检查单位名单

舟山市医疗保障局

2023年7月12日

文件下载链接：舟医保发[2023]22号舟山市医疗保障局关于开展2023年度规范使用医保基金专项检查的通知.pdf