各县（区）医疗保障局、财政局、国家税务总局舟山市各县（区）税务局、银保监分局各监管组，各有关单位：

现将《促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。

舟山市医疗保障局          舟山市财政局 

国家税务总局舟山市税务局  中国银行保险监督管理委员会舟山监管分局

2021年2月8日

促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案（试行）

为完善多层次医疗保障体系，促进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有效衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《浙江省医疗保障局浙江省财政厅浙江省税务局中国银行保险管理委员会浙江监管局关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（浙医保联发〔2020〕22号）精神，结合舟山实际，就建立全市统一的商业补充医疗保险制度制定以下实施方案。

一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、基本原则 

（一）参保全覆盖。我市基本医疗保险参保人员全部纳入商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。鼓励和支持所有基本医疗保险参保人员购买商业补充医疗保险，提高人民群众的健康保险意识，推进商业补充医疗保险全覆盖。 

（二）待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，发挥其对社会医疗保险的衔接互补作用，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。对参加商业补充医疗保险的全体人员执行统一的保费标准、保险待遇和服务保障政策，实行无差别保障。 

（三）发展可持续。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的保费标准和保险待遇确定机制，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保商业补充医疗保险长期可持续发展。 

（四）运作商业化。商业补充医疗保险由选定的商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。承保机构要以市场机制、保本微利为导向，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。 

三、主要内容 

（一）全市统一管理。建立全市统一的商业补充医疗保险制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。 

（二）选定承保机构。市医疗保障部门会同市银保监等部门选定2—5 家服务能力强、经营信誉好的保险公司作为承保机构，组成共保体统一承办全市商业补充医疗保险工作，每一承办周期一般为3年，主承保人在共保体中份额不低于35%。首轮确定5家保险公司作为承保机构，承办2021年1月1日至2023年12月31日的舟山市商业补充医疗保险业务。首轮期满后，根据商业补充医疗保险实施情况，确定具体选定方式。 

（三）确定保险产品。综合考虑我市经济社会发展水平、参保人员需求、赔付率等因素，商业补充医疗保险产品实行动态调整，原则上一年调整一次。商业补充医疗保险与基本医疗保险年度相一致。

1.保费标准。根据我市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障水平及参保人员保障需求、保障范围等因素,科学确定保费标准。 

2.保障范围。商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行有效衔接、功能互补。主要对以下费用实行按年度保障： 

（1）自付和自理费用。参保人员在医保定点医疗机构诊疗、定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险、大病保险支付范围医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、工会互助等报销后的个人自付和自理费用（含浙江省大病保险特殊药品和材料等费用，不含大病保险起付标准以下费用）。

（2）相关自费费用。参保人员在医保定点医疗机构住院和门诊特殊病种发生的合理治疗所需的部分自费药品和自费材料费用（含医保目录内超过限定范围的药品和部分材料费用、医保目录外部分药品和材料费用，不含浙江省大病保险特殊药品和材料等费用）。

（3）部分自费药品药店购药费用。参保人员因治疗需要在医保定点零售药店购买部分自费药品发生的费用。

（4）部分自费药品和自费材料品种根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求等动态调整。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，不列入商业补充医疗保险保障范围。 

3.待遇水平。根据我市医疗保障待遇水平、参保人员保障需求，按照“保大病、保重病”原则，合理设定待遇水平。平均报销比例（赔付比例）不低于50%，总保额不低于150万元。 

4.成本率控制。保险产品的年度成本率控制在90%-95%，成本率低于90%的年度结余费用，延作以后年度使用，承保机构不能作为盈余分配。上一年度成本率低于85%的，可提高下一年度保障待遇；成本率高于95%的，可提高下一年度保费。如经考核，由于承保机构原因导致参保率下降的，因参保率下降造成的成本率上升部分，不能提高年度保费。

（四）实施时间 

商业补充医疗保险首轮产品于2021年1月底完成数据测算和产品设计，2021年1月-4月开展宣传发动和参保缴费，保险待遇从2021年1月1日起享受。以后年度，于上一年底前完成参保缴费，保险待遇从次年1月1日起享受。 

在规定时间内足额缴纳舟山市商业补充医疗保险费的参保人员，按本方案规定享受舟山市商业补充医疗保险待遇。超出规定时间的，不予受理参保缴费。因欠缴基本医疗保险保费、中断基本医疗保险参保等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的，不享受舟山市商业补充医疗保险待遇。欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后、中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后，自享受基本医疗保险待遇后同步享受舟山市商业补充医疗保险待遇。　 

（五）政策支持 

1.参保动员。承保机构要建设线上、线下参保服务渠道，充分发挥“互联网+”优势，通过APP和其他信息渠道，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证），逐步扩大参保面、提高参保率。医疗保障部门要配合承保机构逐步实现城乡居民基本医保参保人员参加商业补充医疗保险同时动员、同期参保。 

2.信息服务。按照省政府办公厅《关于印发浙江省公共数据开放与安全管理暂行办法实施方案》（浙政办函〔2020〕52 号）和省大数据局《关于印发浙江省公共数据安全脱敏技术规范（试行）的通知》（浙数局发〔2020〕5 号）等规定，在确保信息安全前提下，医疗保障部门要及时为承保机构提供产品设计、数据精算、日常管理所需的全市医保运行相关数据；指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统。 

3.鼓励集体购买。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险。购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

4.资助参保。各级财政应在整合政策性扶贫类商业补充医疗保险的基础上，统筹支持对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、二级及以上残疾人的资助参保。鼓励社会力量资助困难人群参加商业补充医疗保险。 

5.方便结算。全面实施医保结算“3+N”模式，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助、工会互助、商业补充医疗保险赔付等“一站式”结算，解决群众“看病垫资、理赔跑腿”问题。 

四、管理监督 

商业补充医疗保险承保机构要加强与医疗保障部门合作，探索建立承保机构与医疗保障部门联合办公机制。医疗保障部门与承保机构签订相关协议，可对部分服务资源实行共建共享。承保机构应建立专门管理服务队伍，加强专业运营，提升服务保障水平。 

医疗保障部门会同银保监等部门加强对承保机构的考核和监督检查，明确考核内容。委托第三方对商业补充医疗保险开展产品满意度、社会影响面等调查，调查结果作为考核承保机构依据之一。 

五、保障措施 

（一）加强组织领导。市医疗保障局、市银保监分局、市财政局、市税务局与承保机构共同组成商业补充医疗保险工作小组，定期组织召开联席会议，通报全市工作开展情况，研究解决实施中产生的问题和困难，共同推进我市商业补充医疗保险健康发展。

（二）明确责任分工。医疗保障部门牵头制定舟山市商业补充医疗保险政策，会同相关部门按公开、公平、公正原则选定承保机构，加强对承保机构的考核检查，为承保机构提供数据信息支持和“一站式”结算，配合做好宣传发动和参保引导工作，会同银保监等部门做好赔付率管控；银保监部门要对承保机构运营商业补充医疗保险情况实施监督管理，加强与医疗保障部门沟通协作，共同做好承保机构选定、风险管控等工作；财政部门要统筹支持对贫困人员的参保资助；税务部门要落实好商业补充医疗保险税收优惠政策；承保机构要加强财务精算，按保本微利原则设计产品，加强宣传动员，提高群众参保率，做好理赔服务、产品条款解释和投诉信访处理等工作。 

（三）加强宣传引导。加快推进商业补充医疗保险制度建设是更好服务民生保障、促进经济社会发展、解决人民群众“因病致贫、因病返贫”问题的重要举措。有关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传惠民政策和产品内容，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。 

本实施方案从发文之日起施行。

文件下载链接：关于印发促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系实施方案(试行)的通知.pdf