舟山市长期护理保险失能等级评估管理办法（暂行）

（征求意见稿）

第一章     总则

第一条  为加强长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医保局财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知》（医保发〔2023〕29号）、《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案》（）、《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则》（）等精神，制定本办法。

第二条  本办法所指的长期护理保险(以下简称长护险)失能等级评估是依据浙江省地方标准DB33/T2476-2022《长期护理保障失能等级评估规范》,对评估对象日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等方面的能力丧失程度的分级评估。依本办法作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

第三条  本办法适用于舟山市范围内的长护险失能等级评估工作。

第四条  长护险失能等级评估包括初次评估、状态变更评估、稽核评估、抽查复评、争议复评和定期复评。

第五条  长护险失能等级评估的结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能，其中重度失能细分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。

第六条  长护险失能等级评估工作坚持“公平、公正、属地、就近、便民”原则独立进行，不受行政机关、社会团体、企业和个人的干涉，接受社会监督。实行统一的评估标准和方法，尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

第七条  市医保、民政、卫健、残联等部门共同组成市级长护险失能等级评估委员会，建立评估专家库，负责指导全市开展长护险失能等级评估工作，承担市本级辖区内失能等级评估事务。各县（区）设立相应的长护险失能等级评估委员会和专家库，具体负责辖区内长护险失能等级评估的组织实施和管理工作。

第八条  按照本办法开展长护险失能等级评估的结论在市域范围内实现跨部门、跨县(区)数据共享互认。根据国家和省规定逐步探索异地评估结论互认。

第九条  医保经办机构应建立完善长护险信息系统，提高评估全流程信息化、智能化管理水平，促进评估工作规范化、标准化。

第二章   评估组织和评估人员

第十条  全市各级长护险失能等级评估委员会组织评估人员开展失能等级评估工作，各乡镇（街道）、村（社区）和有关机构应配合做好相关工作。支持发展独立的评估机构，逐步推行评估机构定点管理和开展失能等级评估。

第十一条  评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施长护险失能等级评估的人员。评估人员包括评估员、评估专家和核心评估专家。

（一）评估人员应具备以下基本条件：

1.参加规范化培训并考核合格，掌握长护险失能等级评估标准，熟悉评估操作要求，从事相关专业工作2年及以上；

2.具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。

3.身体健康，具有较强的沟通能力，原则上不超过法定退休年龄；

（二）评估员。是指负责采集评估信息，协助开展现场评估的人员。担任评估员应具有医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务、管理等相关专业背景。

（三）评估专家。是指为参保人员进行初次评估、状态变更评估、定期复评的人员。担任评估专家应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称，偏远海岛可适当放宽职称要求；

（四）核心评估专家。是指进行稽核评估、争议复评、抽查复评的人员。担任核心评估专家应同时具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域副高及以上职称，在相关专业领域有较高业务水平及处理复杂病例能力。

第十二条  建立长护险失能等级评估人员库，评估人员的基本信息纳入长护险信息系统实行信息化管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。定期组织考核，明确准入退出机制。

第十三条  评估人员应当客观、公正地开展长护险失能等级评估工作，与被评估对象有亲属关系或利害关系的，应当申请回避。

第三章  评估流程

第十四条  初次评估。失能等级评估流程包括自评与申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等流程。

（一）自评与申请

评估对象或其监护人、委托代理人自愿向辖区医保经办机构提出评估申请，申请前应对照《舟山市长期护理保险失能等级自评表》（附件1）进行自评，符合要求的方可正式提出评估申请。提交以下申请材料：

1.申请人有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件；

2.《舟山市长期护理保险失能等级自评表》;

3.《舟山市长期护理保险失能等级评估申请表》（附件2）;

4.提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关材料，如门诊病历、出院小结、医疗诊断书等完整病历材料；

5.评估需要的其他材料。

评估申请可通过居住地所在村（社区）、也可就近选择长护险定点护理机构为其提供申请服务，已入住长护险定点护理机构的由该机构协助申请。村（社区）、定点护理机构应无偿为申请人提供申请服务，做好政策宣传、申请材料收集整理、协助自评等工作，对明显不符合重度失能标准的应退回申请，并做好相关政策解释工作。通过“浙里长护在线”，全面推进失能等级评估线上申请。

（二）受理审核

村（社区）、定点护理机构在接受或协助申请后，应即时将申请材料录入长护险信息系统，辖区医保经办机构应在5个工作日内完成受理和审核。有以下情形之一的，不予受理失能等级评估申请：

1.未参加长护险的；

2.患病治疗期或失能状态持续未满6个月的；

3.距上次评估结论作出之日起，未满6个月的；

4.申请材料不全或提供虚假材料的；

5.因工伤或第三方原因导致伤残生活不能自理的；

6.其他不予受理情形。

不予受理的，医保经办机构应及时告知申请人或协助申请机构；申请材料不完整的，应一次性告知需要补正的材料。

（三）现场评估

申请审核通过后，辖区长护险失能等级评估委员会组织开展失能等级评估工作，在辖区评估人员库中随机抽取1名评估专家和1名评估员，与申请人约定时间后上门开展现场评估。现场评估时应至少有1名评估对象的监护人或委托代理人在场，无监护人或委托代理人在场的，应有所在地村（社区）、定点护理机构相关工作人员在场。

现场评估人员应按照《长期护理保障失能等级评估规范》开展信息采集等评估工作，如实填写《舟山市长期护理保险失能等级评估表》（附件3）并签字确认，评估过程应留下完整的视频录像。必要时可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

（四）提出结论

现场评估结束后，评估人员在长护险信息系统中规范录入《舟山市长期护理保险失能等级评估表》内容，由长护险信息系统对照《舟山市长期护理保险失能等级划分表》（附件4）自动生成评估结论。辖区长护险失能等级评估委员会应组织核心评估专家根据申请材料、现场评估情况、相关视频录像及其他资料，对评估结论进行确认。

（五）公示与送达

评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，医保经办机构应定期在辖区医保部门网站和相关村（社区）进行公示（公示模板见附件5），接受社会监督，公示期为3个工作日。

符合待遇享受条件经公示无异议的，或不符合待遇享受条件的，由辖区长护险失能等级评估委员会出具《舟山市长期护理保险失能等级评估结论书》（附件6），医保经办机构向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。原则上评估结论书应在申请受理通过之日起30个工作日内送达。

第十五条  评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有以下情形之一的，评估终止：

（一）拒不接受失能等级评估信息采集的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的；

（三）其他原因导致失能等级评估终止的。

第十六条  定期复评。重度失能等级评估结论有效期为2年。评估有效期届满前，辖区长护险失能等级评估委员会组织对需继续享受长护险待遇的参保人员进行定期复评，其现场评估、提出结论、公示与送达的流程和规则参照初次评估。经定期复评符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

第十七条  争议复评。评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在收到评估结论书5个工作日内，携带相关材料向辖区医保经办机构提出复评申请，经审核同意后，在10个工作日内组织开展复评。

第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向辖区医保经办机构实名反映情况，医保经办机构应在5个工作日内完成情况调查，经调查情况基本属实的，在5个工作日内组织开展复评。

争议复评工作由核心评估专家负责，原则上有不少于2名核心评估专家参加，争议复评结论作出之日起5个工作日内，由医保经办机构将《舟山市长期护理保险复评（抽查、稽核）评估结论书》（附件7）送达申请人，复评结论为最终评估结论，不再公示。

第十八条  状态变更评估

参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医保经办机构申请重新评估，评估的具体流程和规则参照初次评估。

第十九条  享受长护险待遇的失能人员发生下列情形之一的，长护险待遇按以下办法执行：

（一）经定期复评、抽查复评、稽核评估未达到重度失能等级的，自评估结论下达的次日起停止享受长护险相关待遇；

（二）经状态变更评估、争议复评达到重度失能等级的，自评估结论下达的次月起享受长护险待遇；

（三）享受长护险待遇人员死亡的，自死亡次日起终止享受长护险相关待遇。

第二十条  评估费用。长护险失能等级评估费用标准为每人200元，初次评估、定期复评、抽查复评、稽核评估的评估费用由长护险基金承担，状态变更评估、争议复评的评估费用先由申请人承担，评估结论发生改变的，评估费用由长护险基金承担。

第四章     监督管理

第二十一条  抽查复评。建立长护险失能等级评估抽查复评机制。评估结论生成后，对达到重度失能等级的人员，辖区失能等级评估委员会组织核心评估专家开展抽查评估工作，原则上年度抽查比例不低于5%，抽查复评的流程和规则与争议复评相同。评估结论发生改变的，由医保经办机构将《舟山市长期护理保险复评（抽查、稽核）评估结论书》送达申请人。抽查复评结论为最终评估结论。

第二十二条  稽核评估。建立长护险待遇日常巡查机制。由医保经办机构组织长护险日常巡查队伍，通过上门核实、邻里走访、定点护理机构核实及部门信息比对等方式，对享受长护险待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长护险待遇享受条件的，应发起稽核评估，评估流程和规则与争议复评相同，出具《舟山市长期护理保险复评（抽查、稽核）评估结论书》，作为最终评估结论。

第二十三条  医保部门应对评估实施情况进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。评估人员有下列情况之一的，终止评估服务资格。造成长护险基金损失的，按照有关法律法规处理；构成犯罪的，依法追究相应法律责任。

（一）评估人员年度3次以上被投诉，查证属实的；

（二）随机检查中发现评估人员出现严重失误的；

（三）弄虚作假作出评估结论的；

（四）出现违法、违规行为的；

（五）评估人员主动退出的。

第二十四条  申请人或代理人以欺诈、伪造证明材料或其他违法违规行为取得长护险待遇资格的，医保经办机构应取消其相关待遇；已经享受的部分，予以追缴并向社会公开通报，且一年内不得再次申请长护险待遇；构成犯罪的，依法追究相应法律责任。

第二十五条  长护险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长护险失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

附件：1.《舟山市长期护理保险失能等级自评表》附件1.wps

2.《舟山市长期护理保险失能等级评估申请表》附件2.wps

3.《舟山市长期护理保险失能等级评估表》附件3.wps

4.《舟山市长期护理保险失能等级划分表》附件4.wps

5.《舟山市长期护理保险评估公示模板》附件5.wps

6.《舟山市长期护理保险失能等级评估结论书》附件6.wps

7.《舟山市长期护理保险复评（抽查、稽核）评估结论书》附件7.wps