为促进定点护理机构加强管理和服务，维护参保人权益，根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）的通知》（浙医保发〔2024〕34号）等文件精神，我局拟订了《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2025年4月24日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至舟山市医疗保障局。

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传    真：0580-2283139

联系人：卢金奇；联系电话：0580-2283286；联系地址：舟山市医疗保障局待遇保障和服务管理处（舟山市定海区千岛街道翁山路530号15楼）

舟山市医疗保障局

2025年4月15日

《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）》起草说明

一、起草背景

舟山市政府第30次常务会议审议通过《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（舟政办发〔2024〕10号），并配套出台了《舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则》《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法（试行）》等文件，要求医保经办机构对定点护理机构进行考核。日前，市医保局起草了《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）》（以下简称《考核办法》）。

二、起草过程

2025年2月启动《考核办法》起草工作，2025年4月对《考核办法》进行修改完善。

三、主要内容和说明

《考核办法》共六章十四条，主要涉及总则、考核内容、分值设置、考核流程、结果应用、附则等。主要包括以下几方面内容：

（一）总则

明确《考核办法》适用对象及市级医保行政部门、市级医保经办机构、县（区）医保经办机构各自职能。

（二）考核内容

按年度组织实施，每年组织1次，主要包括长护险相关的基础管理、服务管理、费用管理、机构内部管理、满意度评价、创新配合情况六方面内容。

（三）分值设置

对六方面考核内容设定了具体指标和分值，总分为100分。按评分标准赋分，实行负向约束机制的考核形式。

（四）考核流程

年度考核工作主要分为自查评分、现场检查、初评汇总、总结通报四个阶段。

（五）结果应用

考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，作为协议管理的重要依据，考核结果与服务质量保证金支付、违约处理挂钩。

舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条 为进一步深化我市多层次长期护理保障体系，规范定点护理机构管理，促进长期护理保险（以下简称“长护险”）制度有序运行，保障失能人员长护险待遇权益，根据《舟山市人民政府办公室关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（舟政办发〔2024〕10号）、《关于印发舟山市构建多层次长期护理保障体系实施细则的通知》（舟医保发〔2024〕7号）、《舟山市长期护理保险定点护理机构协议管理办法(试行)》（舟医保发〔2024〕11号）等文件精神，制定本考核办法。

第二条 本办法适用对象为全市范围内长护险定点护理机构(以下简称“定点护理机构”),已签约但提供长护险服务未满3个月的定点护理机构不纳入当年度考核范围。

第三条 市级医保行政部门负责全市定点护理机构考核工作的监督指导。市级医保经办机构负责全市定点护理机构考核工作业务指导，承担市本级辖区内定点护理机构的考核工作。县（区）医保经办机构具体负责本辖区内定点护理机构的考核工作。招标选定的经办合作机构可协助开展考核工作。

第二章  考核内容

第四条 考核工作按年度组织实施，每年组织1次，原则上每年6月底前完成上一年度定点护理机构考核工作。

第五条 考核内容包括长护险相关的基础管理、服务管理、费用管理、机构内部管理、满意度评价、创新配合情况方面，详见附件《舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表》。根据长护险工作推进情况，适时调整相关考核内容。

第三章  分值设置

第六条 年度考核采用综合评分方法，总分值为100分，其中基础管理20分、服务管理25分、费用管理15分、机构内部管理15分、满意度评价情况20分，创新配合情况5分。扣分按项目计算，单个项目分数扣完为止。

第七条 管理评分主要依据对定点护理机构日常开展的实地检查、智能监控、线上审核、日常巡查、专项稽核、满意度回访、创新配合等监管情况，按评分标准赋分，实行负向约束机制的考核形式。

第四章  考核流程

第八条 年度考核工作分为4个阶段实施：

(一)自查评分阶段(2月中旬)。定点护理机构对照评分内容进行自查评分，对存在的问题及时进行整改，并形成书面自查报告，会同评分表及相关评分依据报送所属辖区医保经办机构。

(二)现场检查阶段(2月底前)。各级医保经办机构组织开展现场检查、随机抽查。

(三)初评汇总阶段(3月上旬)。各级医保经办机构根据现场检查情况，结合日常监管、协议履行、自评、检查配合等情况对定点护理机构作出初步评分意见。

(四)总结通报阶段(3月中旬)。市级医保经办机构根据辖区医保经办机构考核初评情况，研究确定年度考核结果并进行通报，同时将考核结果报告市级医保行政部门。

第五章  结果应用

第九条 考核结果从高到低分为优秀、良好、合格、不合格4个等次，作为协议管理的重要依据，考核结果与服务质量保证金支付、违约处理挂钩。

第十条 对于符合规定的护理服务费用，经办合作机构按月支付95%,其余5%作为服务质量保证金。年度内因违规被处理的，服务质量保证金按照以下规定进行扣除，剩余部分根据考核结果予以支付。

（一）年度内被约谈处理的，每次扣除全年服务质量保证金的20%;

（二）年度内被限期改正处理的，每次扣除全年服务质量保证金的50%;

（三）年度内被解除服务协议处理的，全年服务质量保证金全额扣减，不参加当年度考核。

如存在多项违规处理的，合并扣除服务质量保证金，扣完为止。

第十一条  医保经办机构根据定点护理机构当年度考核结果，按以下规定结算支付服务质量保证金。

（一）考核总分在90分(含)以上的，评定为考核优秀单位，服务质量保证金予以全额支付。

（二）考核总分在80-90分(不含90分)的，评定为考核良好单位，服务质量保证金按95%比例支付。

（三）考核总分在60-80分(不含80分)的，评定为考核合格单位，以80分为基准，每减少1分扣除服务质量保证金的5%。

（四）考核总分在60分以下(不含60分)的，评定为考核不合格单位，服务质量保证金予以全额扣除，并解除服务协议。

第十二条  适时扩大定点护理机构的年度考核结果场景应用，探索建立长护险定点护理机构信用评价体系，对考核优秀单位进行政策倾斜和奖励，对考核评分在80分以下的定点护理机构，列入长护险重点监管。

第六章  附则

第十三条  定点护理机构应高度重视考核工作，认真开展考核自评，配合经办机构开展检查抽查，如实提供考核所需的相关资料，对考核中发现的问题，及时进行整改。

第十四条  本办法自印发之日起实施。国家、省另有规定的，从其规定。

附件：舟山市长期护理保险定点护理机构考核评分表

下载链接：舟山市医疗保障局关于征求《舟山市长期护理保险定点护理机构考核办法（试行）（征求意见稿）》意见建议的公告.wps