各县(区)医疗保障局:

为进一步做好我市定点医药机构的确定工作,根据国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》(浙医保〔2021〕46 号)规定,我局修订了《舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则》(以下简称《评估细则》),现印发给你们,请认真执行。附件:《舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则》

舟山市医疗保障局

2024 年 2 月 5 日

舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则

第一条 为加强和规范医药机构医疗保障定点确定工作,鼓励和引导各类医药机构公平参与竞争,提高医疗保障基金使用效率,更好地保障广大参保人员的权益,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《浙江省医疗保障条例》等法律法规,以及《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障定点医疗机构和定点零售药店确定评估细则的通知》(浙医保发〔2021〕46 号)规定,结合我市实际,制定本评估细则。

第二条 本评估细则所指的定点医药机构是指与医疗保障经办机构(以下简称“医保经办机构”)签订服务协议,为医保参保人员提供医疗、药事服务的医药机构。

第三条 本市行政区域内医疗保障定点医药机构在定点申请、专业评估、签订和履行医疗保障定点医药机构服务协议(以下简称“医保协议”)等环节,适用本评估细则。

第四条 市级医疗保障行政部门根据市级统筹要求,负责全市医药机构定点确定的监督指导工作;各县(区)医疗保障行政部门协助做好辖区内医药机构定点确定的监督管理工作。市级医保经办机构全面负责组织全市定点医药机构协议管理、评估、签约工作,承办市级医疗机构、新城及普朱区域医药机构的协议管理、考核等事务,并对县(区)医保经办机构进行业务指导。各县(区)医保经办机构按相关职责,具体承办各自辖区内医药机构的协议管理、考核等事务。

第五条 定点医药机构的确定应循以下原则:

(一)定点医药机构的确定应坚持供需平衡、合理布局、择优选择、鼓励竞争的原则。

(二)各级经办机构在定点确定过程中要按照公平、公正、公开的原则,强化监管、优化服务的要求,主动接受各方监督。

第六条 以下取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构;

(七)盲人医疗按摩所;

(八)企事业单位内设医务室。

第七条 经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》和《营业执照》的零售药店,可在证照有效期内向经办机构申请医疗保障定点。药品零售连锁企业门店应单独申请医疗保障定点。

第八条 互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,纳入该实体定点医疗机构按规定结算管理。

第九条 独立设置的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等可作为第三方服务提供机构,与定点医疗机构签订协议,根据患者病情需要,提供符合定点医疗机构执业范围内的医疗服务,符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构应及时将协议签订情况向当地经办机构备案。

第十条 申请签订定点服务协议的医药机构应同时具备以下条件:

(一)正式运营至少 3 个月。

(二)除盲人医疗按摩所外,医疗机构应至少有 1 名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;盲人医疗按摩所应配备持有中国残联人联合会核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员 3 名(含)以上,按摩床 10 张(含)以上,服务场所建筑面积 120 平方米(含)以上;零售药店应配备至少有 1 名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店,药师须签订 1 年及以上劳动合同且申请时在合同期内。

(三)医疗机构主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员; 100 张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;零售药店应至少有 2 名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订 1 年及以上劳动合同且在合同期内。

(四)医疗机构具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;零售药店具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度,并按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识。

(五)医疗机构具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;零售药店具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码。

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第十一条 医药机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满 3 年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满 3 年或已满 3 年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满 1 年或已满 1 年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满 5 年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满 1年的;

(九)近 2 年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的;

(十)同一法人主体(投资主体)的相关定点医药机构,1 年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的;

(十一)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 市级医疗保障行政部门可根据公众健康需求、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员数量、业务经办能力、服务偏远海岛群众、公共服务一体化等实际情况,结合年度内定点医疗机构的退出情况对本市定点医疗机构数量进行动态调整,实现有进有出,总量控制。

第十三条 医药机构根据自身服务能力,对照定点医药机构确定评估细则的要求,符合条件并愿意承担医保服务的,可自愿向所在辖区医保经办机构提出申请,并提交相关书面材料(详见附件 1、2、3)。

第十四条 市级医保经办机构原则上每季度应开展 1 次集中受理审查。各县(区)医保经办机构组织初审和实地勘察,并形成初审意见。申报材料不齐全或不符合规定的,医保经办机构应在收到材料起 5 个工作日内一次性告知申请单位需要补正的材料,申请单位应当在收到通知起 5 个工作日内补正;逾期未补正的,视作放弃本次申请。

第十五条 市级医保经办机构集中受理后,根据定点医药机构确定评估细则的条件,组织审核、评估、公示,并确定新增定点医药机构名单,自受理至公示时间原则上不超过20 个工作日,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

(一)审查核查。县(区)医保经办机构根据定点医药机构确定评估细则的要求,通过资料审查、现场核查、函询相关主管部门意见等方式,对申请单位所申报材料和信息进行审核。对提供虚假材料的医药机构,一经核实,取消本次申请。

(二)组织评估。建立定点医药机构评估工作专家库,成员由医疗保障、医药卫生、经办服务等专业人员以及市场监管、人大代表或政协委员等组成。市级医保经办机构负责从专家库中按构成随机抽取 5-7 名专家组成评估专家小组,召集和组织开展评估工作。评估专家小组负责对相关医药机构就其医保服务能力、医保管理水平、规划布局、内部管理制度、信息系统等进行评估,结合《舟山市医疗保障定点医药机构评估表》(附表 4、5、6)得分情况及初审意见,提出拟新增医保定点的医药机构建议名单。

(三)结果公示。市级医保经办机构根据评估结果拟订纳入定点协议管理的医疗机构名单,并在“舟山市医疗保障局网站”向社会公示,公示时间为 5 个工作日。公示期满无异议的,列入拟签订服务协议的名单。对于未通过评估的医疗机构,经办机构应告知其理由,提出整改建议,自结果告知送达之日起,整改 3 个月后可再次组织评估,评估仍未通过的,1 年内不得再次申请。

第十六条 新增拟签订医保协议的定点医药机构签约前应做好以下准备工作:

(一)县(区)医保经办机构对新增拟签约定点医药机构组织开展医保政策和业务培训,医药机构相关人员应熟悉掌握基本医疗保险相关政策法规,并须通过经办机构测试。

(二)医药机构应配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备,按要求完成医保信息系统、监管平台软硬件配置和改造,医保网络接入等各项工作,并经县(区)医保经办机构验收合格。医药机构签约前准备工作应在评估结果公告发布后 3 个月内完成,医药机构因自身原因未在规定时间内按要求完成签约前准备工作的,该机构本次纳入医保定点的申请无效,经办机构不得与该机构签订服务协议。

第十七条 符合医保协议签订条件并按时完成签约前准备工作的医药机构,可向经办机构申请签订医保协议,纳入定点协议管理。医药机构因自身原因在符合医保协议签订条件后的 10 个工作日内未签订医保协议的,视作自动放弃。

第十八条 市级医保经办机构与新增拟签约医药机构就医保协议条款沟通协商、达成一致,签订医保协议,新增定点机构名单向社会公布,报市级医疗保障行政部门备案。

第十九条 经办机构与医药机构在定点准入、协议签订过程中发生的争议,可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的,可提起行政复议或行政诉讼。

第二十条 本规则由舟山市医疗保障局负责解释,自2024 年 2 月 5 日起施行,原《舟山市医疗保障定点医药机构评估细则》(舟医保发〔2021〕44 号)作废。国家、省市另有规定的从其规定。

附件:1.《舟山市医疗保障协议定点医疗机构申请书》

2.《舟山市医疗保障协议定点零售药店申请书》

3.《舟山市医疗保障协议定点盲人按摩所申请书》

4.《舟山市医疗保障定点医药机构评估表》(医疗机构)

5.《舟山市医疗保障定点医药机构评估表》(零售药店)

6.《舟山市医疗保障定点医药机构评估表》(盲人按摩所)

文件下载链接：舟山市医疗保障局关于印发《舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则》的通知.pdf

舟山市医疗保障局关于印发《舟山市医疗保障定点医药机构确定评估细则》的通知.wps

政策解读链接：http://zsyb.zhoushan.gov.cn/art/2024/2/7/art_1229326426_1661013.html